広島大学病院諸料金内規

(平成30年3月29日病院長決裁)

改正	平成30年4月26日　一部改正	平成30年9月27日　一部改正	平成30年10月31日　一部改正
	平成30年11月15日　一部改正	平成31年2月22日　一部改正	平成31年3月27日　一部改正
	平成31年4月18日　一部改正	令和元年5月14日　一部改正	令和元年5月20日　一部改正
	令和元年6月20日　一部改正	令和元年7月18日　一部改正	令和元年9月19日　一部改正
	令和元年9月20日　一部改正	令和元年10月23日　一部改正	令和元年10月24日　一部改正
	令和元年11月20日　一部改正	令和元年11月21日　一部改正	令和元年12月19日　一部改正
	令和2年1月22日　一部改正	令和2年2月21日　一部改正	令和2年3月19日　一部改正
	令和2年3月19日　一部改正	令和2年5月22日　一部改正	令和2年7月1日　一部改正
	令和2年8月1日　一部改正	令和2年9月18日　一部改正	令和2年10月23日　一部改正
	令和2年11月20日　一部改正	令和2年12月18日　一部改正	令和3年1月22日　一部改正
	令和3年3月19日　一部改正	令和3年4月23日　一部改正	令和3年5月20日　一部改正
	令和3年6月17日　一部改正	令和3年7月21日　一部改正	令和3年9月16日　一部改正
	令和3年10月21日　一部改正	令和3年12月16日　一部改正	令和4年1月24日　一部改正
	令和4年3月17日　一部改正	令和4年3月23日　一部改正	令和4年4月22日　一部改正
	令和4年5月19日　一部改正	令和4年6月20日　一部改正	令和4年7月21日　一部改正
	令和4年9月22日　一部改正	令和4年10月20日　一部改正	令和4年12月22日　一部改正
	令和5年1月19日　一部改正	令和5年2月16日　一部改正	令和5年3月17日　一部改正
	令和5年4月20日　一部改正	令和5年6月16日　一部改正	令和5年7月20日　一部改正
	令和5年9月21日　一部改正	令和5年10月31日　一部改正	令和5年11月16日　一部改正
	令和5年12月21日　一部改正	令和6年1月18日　一部改正	令和6年2月22日　一部改正
	令和6年3月21日　一部改正	令和6年4月18日　一部改正

広島大学病院諸料金内規

(趣旨)

第1条　この内規は，広島大学部局運営規則(平成16年4月1日規則第31号)第24条の規定に基づき，広島大学病院(以下「本院」という。)で徴収する診療等に関する料金の額及びその徴収方法に関し必要な事項を定めるものとする。

[広島大学部局運営規則(平成16年4月1日規則第31号)第24条]

(診療等の料金)

第2条　本院で徴収する診療等の料金は，次の表，別表第1及び別表第2に掲げるもののほか，診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)別表第1医科診療報酬点数表(以下「医科診療点数表」という。)及び別表第2歯科診療報酬点数表(以下「歯科診療点数表」という。)並びに入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第99号)(以下「入院時食事療養費等の算定基準」という。)に定める額又は点数に10円(健康保険によらない交通事故に係る診療等にあっては20円，日本国籍を有せず，かつ，外国に生活の本拠を有する者であって，日本国内で有効な公的医療保険に加入していないものに係る診療等にあっては30円とする。)を乗じて得た額(ただし，消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額)とする。

	区分				金額
1	特別室使用料
		特別室(A)　普通室の料金に1日につき加算			20,900円(19,000円)
		特別室(B)　普通室の料金に1日につき加算			11,000円(10,000円)
		特別室(C)　普通室の料金に1日につき加算			3,300円(3,000円)
			消費税法で非課税とされる医師，助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等(以下「助産に係る資産の譲渡等」という。)に該当する場合については括弧内の料金とする。
2	妊産婦健康診査料　1回につき				6,000円
	分べん介助料
		22週以上			280,000円
		22週未満			250,000円
		1児を超えるときは1児増すごとに
			22週以上		196,000円
			22週未満		166,000円
		分べん終了時刻が平日6時過ぎから8時30分前まで，平日17時過ぎから22時前まで又は土曜日6時過ぎから22時前までの場合の加算			上記の額のそれぞれの100分の20相当額
		分べん終了時刻が22時から翌日6時まで又は休日の場合の加算			上記の額のそれぞれの100分の40相当額
	人工妊娠中絶料
		12週未満			132,000円
		12週以降			286,000円
	新生児・乳児保育管理料　1日につき				8,800円(400円)
		入院している新生児・乳児については括弧内の料金とする。
	先天性代謝異常検査採血料　1回につき				2,800円
	拡大新生児マススクリーニング検査　1回につき				7,200円
		(実証事業参加同意の場合)拡大新生児マススクリーニング検査手数料			600円
	新生児聴覚検査料(自動ABR)
		広島県(広島市を除く。)在住者　1回につき			2,700円
		広島市及び広島県外在住者　1回につき			5,540円
	避妊リング　そう入				22,000円
		抜去			8,800円
	人工授精料　1回				11,000円
	トキソプラズマIgG抗体アビティティ検査				16,500円
	サイトメガロウイルスDNA定量				10,300円
	子宮頸管熟化剤
		プロウペス膣用剤10㎎　1回につき			28,700円
3	制限回数を超える医療行為の料金
		検査(腫瘍マーカー)
			癌胎児性抗原(CEA)精密測定
				患者1人につき1月1回を超えるとき　1回につき	1,090円
			α―フェトプロテイン(AFP)
				患者1人につき1月1回を超えるとき　1回につき	1,120円
			前立腺特異抗原(PSA)精密測定
				患者1人につき1月1回を超えるとき　1回につき	1,370円
			CA19－9
				患者1人につき1月1回を超えるとき　1回につき	1,370円
		リハビリテーション
			心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ)
				患者1人につき上限単位を超えるとき　1単位につき	2,260円
			脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)
				患者1人につき上限単位を超えるとき　1単位につき	2,700円
			廃用症候群リハビリテーション料(Ⅰ)
				患者1人につき上限単位を超えるとき　1単位につき	1,980円
			運動器リハビリテーション料(Ⅰ)
				患者1人につき上限単位を超えるとき　1単位につき	2,040円
			呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ)
				患者1人につき上限単位を超えるとき　1単位につき	1,930円
4	予防接種
		四種混合予防接種
			沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチン		9,450円
		二種混合予防接種
				第1期(生後3ヶ月から90ヶ月まで)	8,430円
				第2期(11歳以上13歳未満)	2,670円
		麻しん風しん　乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン			7,640円
		風しん　乾燥弱毒生風しんワクチン			4,250円
		日本脳炎　乾燥細胞培養日本脳炎ワクチン			5,160円
		BCG　乾燥BCGワクチン			9,090円
		インフルエンザ　ビケンHAワクチン
			1回目		4,490円
			2回目		4,490円
		おたふくかぜ　乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン			4,470円
		水痘　乾燥弱毒生水痘ワクチン			6,550円
		A型肝炎　エイムゲン			6,190円
		B型肝炎　ビームゲン
			0.25cc(10歳未満)		3,590円
			0.5cc(10歳以上)		3,870円
		B型肝炎　ヘプタバックス
			0.25ml		3,610円
			0.5ml		3,880円
		狂犬病　乾燥組織培養不活性化狂犬病ワクチン			13,330円
		狂犬病　ラビピュール筋注用			14,390円
		破傷風　沈降破傷風トキソイド			1,900円
		肺炎球菌　ニューモバックス			6,240円
		肺炎球菌　プレベナー			9,450円
		インフルエンザ菌b型による感染症　乾燥ヘモフィルスb型ワクチン			6,240円
		子宮頸がんウイルス予防ワクチン　サーバリックス			15,750円
		ロタウイルス胃腸炎予防ワクチン
			ロタリックス		13,080円
			ロタテック		6,760円
		不活化ポリオワクチン			7,710円
		予防接種予診のみ
			6歳未満		4,000円
			6歳以上		3,170円
		髄膜炎菌４価ワクチン			23,430円
		乾燥組換え帯状疱疹ワクチン　シングリックス筋注用			19,850円
		RSウイルスワクチン　アレックスビー筋注用			25,420円
5	スポーツ健康診断料
		運動機能検査			4,070円
		俊敏性評価			4,070円
		持久力評価			8,140円
		動作解析(VICON)			18,320円
		動作解析(LIBERTY)			12,210円
		足圧解析			6,110円
		乳酸測定			3,970円
		ベーシックコース(セット)料金			6,110円
6	内部被ばく特別健診料				20,370円
7	文書料(法令に基づき無料で交付するものを除く。)
		診断書料　1通につき			3,300円
		死亡診断書(死体検案書)料　1通につき			3,300円
		特殊診断書料　1通につき			6,600円
		証明書料　1通につき			3,300円
		特殊証明書料　1通につき			6,600円
8	薬剤容器料　1個につき				110円(100円)
		消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
9	遺伝子検査料(別表第1のとおり)
10	歯科領域の諸料金(別表第2のとおり)
11	先進医療料
		ペメトレキセド静脈内投与及びシスプラチン静脈内投与の併用療法			5,349円
		テモゾロミド用量強化療法　1コースにつき			2,185円
		ハイパードライヒト乾燥羊膜を用いた外科的再建術再発翼状片			20,000円
		Ｓ－1内服投与並びにパクリタキセル静脈内及び腹腔内投与の併用療法　1コースにつき			52,001円
		ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断(PCR法)			44,200円
		周術期デュルバルマブ静脈内投与療法　1コースにつき			2,600円
		アスピリン経口投与療法　1回につき			2,080円
		自家骨髄単核球移植による血管再生治療			204,844円
		ネシツムマブ静脈内投与療法　１回につき			3,193円
12	特定機能病院初診時定額負担額
		紹介なし患者の場合			医科　13,200円(12,000円) 歯科　5,500円(5,000円)
			消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
13	特定機能病院再診時定額負担額
		自己都合による場合			医科　3,300円(3,000円) 歯科　2,090円(1,900円)
			消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
14	治験に係る診療で保険外併用療養費支給対象外となる料金				第1項本文に規定する料金の額を準用した額
15	入院期間が180日を超える入院患者から徴収する特別の料金
		1日につき			2,860円(2,600円)
			消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
16	診療情報提供料
		診療録等複写料(電子式複写)　1枚につき			21円
		X線フィルム複写料
			半切　1枚につき		830円
			大角　1枚につき		700円
			大四ツ切　1枚につき		590円
			四ツ切　1枚につき		490円
			六ツ切　1枚につき		380円
		X線画像複写料(電子媒体CD-RまたはDVD-Rによる複写) 1枚につき			1,100円
17	遺伝カウンセリング料
		初回
			1時間まで		14,200円
			1時間を超えるときは30分を増すごとに		5,500円
		2回目以降
			30分まで		6,400円
			30分を超えるときは30分を増すごとに		5,500円
18	セカンドオピニオン外来相談料
		30分以内の場合			11,000円
		30分を超え1時間まで			16,500円
19	オンライン・セカンドオピニオン相談料
		30分以内の場合			27,500円
		30分を超え1時間まで			44,000円
20	病理セカンドオピニオン外来相談料　1回につき				33,000円
21	オンライン診療に係る情報通信機器運用手数料
		処方箋なし　1回につき			1,680円
		処方箋あり　1回につき			2,200円
22	妊娠とお薬相談料
		30分以内の場合			11,000円
		30分を超え1時間まで			16,500円
23	死後処置料				8,800円
24	特別メニュー　1食につき				200円(182円)
		消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
25	HLA検査料
		HLA－A(DNAタイピング法)　1回につき			5,200円
		HLA－B(DNAタイピング法)　1回につき			5,200円
		HLA－C(DNAタイピング法)　1回につき			5,200円
		HLA－DR(DNAタイピング法)　1回につき			5,200円
		HLA－DQ(DNAタイピング法)　1回につき			6,500円
		HLA－A(PCR-SBT法)　1回につき			35,600円
		HLA－B(PCR-SBT法)　1回につき			35,600円
		HLA－DR(PCR-SBT法)　1回につき			47,200円
		HLA遺伝子型タイピング(NGS法)　1回につき			62,500円
		移植後キメリズム　標準コース　1回につき			35,800円
			T-Cell分画　標準コース　追加		15,900円
			B-Cell分画　標準コース　追加		15,900円
			NK-Cell分画　標準コース　追加		41,300円
			マクロファージ分画　標準コース　追加		15,900円
			リンパ球分画　標準コース　追加		12,200円
		移植後キメリズム　至急コース　1回につき			42,500円
			T-Cell分画　至急コース　追加		18,500円
			B-Cell分画　至急コース　追加		18,500円
			NK-Cell分画　至急コース　追加		49,000円
			マクロファージ分画　至急コース　追加		18,500円
			リンパ球分画　至急コース　追加		14,200円
		HLAクラスⅠ抗体スクリーニング　標準コース　1回につき			15,900円
		HLAクラスⅠ抗体スクリーニング　至急コース　1回につき			18,500円
		HLAクラスⅡ抗体スクリーニング　標準コース　1回につき			15,900円
		HLAクラスⅡ抗体スクリーニング　至急コース　1回につき			18,500円
		HLAクラスⅠ抗体同定　標準コース　1回につき			29,200円
		HLAクラスⅠ抗体同定　至急コース　1回につき			34,500円
		HLAクラスⅡ抗体同定　標準コース　1回につき			29,200円
		HLAクラスⅡ抗体同定　至急コース　1回につき			34,500円
		HLAタイピング検査(NGS(SS-SBT)法)			62,700円
		HLAタイピング検査(Luminex法)
			HLA-A,B,C,DR遺伝子型　標準コース		50,400円
			HLA-A,B,C,DR遺伝子型　至急コース		58,900円
			HLA-A遺伝子型　標準コース		18,900円
			HLA-A遺伝子型　至急コース		22,200円
			HLA-B遺伝子型　標準コース		18,900円
			HLA-B遺伝子型　至急コース		22,200円
			HLA-C遺伝子型　標準コース		18,900円
			HLA-C遺伝子型　至急コース		22,200円
			HLA-DRB1遺伝子型　標準コース		18,900円
			HLA-DRB1遺伝子型　至急コース		22,200円
			HLA-DQA1遺伝子型　標準コース		18,900円
			HLA-DQA1遺伝子型　至急コース		22,200円
			HLA-DQB1遺伝子型　標準コース		18,900円
			HLA-DQB1遺伝子型　至急コース		22,200円
			HLA-DPA1遺伝子型　標準コース		18,900円
			HLA-DPA1遺伝子型　至急コース		22,200円
			HLA-DPB1遺伝子型　標準コース		18,900円
			HLA-DPB1遺伝子型　至急コース		22,200円
26	B型肝炎訴訟に係る検査料
		HBV分子系統解析検査
			父子の場合　1人当たり		32,500円
			母子の場合　1人当たり		31,500円
		HBVサブジェノタイプ判定検査　1回につき			15,000円
27	渡航外来
		渡航外来受診基本料(初回のみ)			3,200円
		渡航外来予防接種料
			A型肝炎ワクチン(輸入品，Havrix)		13,200円
			B型肝炎ワクチン(輸入品，Engerix-B)		10,500円
			狂犬病ワクチン(輸入品，Rabipur)		13,200円
			狂犬病ワクチン(輸入品，Verorab)		13,200円
			腸チフスワクチン(輸入品，Typhim Vi)		9,900円
			小児用髄膜炎４価ワクチン(輸入品，Menveo)		19,800円
			小児用髄膜炎１価ワクチン(輸入品，NeisVac-C)		19,800円
			経口コレラワクチン(輸入品，Dukoral)		9,900円
			成人三種混合ワクチン(輸入品，Boostrix)		11,000円
			小児用六種混合ワクチン(輸入品，InfanrixHexa)		16,500円
			ダニ媒介性脳炎ワクチン(輸入品，Encepur N)		12,400円
		CoV-2核酸検出検査結果　即日交付加算			10,700円
28	通電刺激療法　1回				1,760円
29	PRP治療費
		1回目			24,200円
		2回目以降			21,900円
30	PCDトメレ
		PCDトメレ			11,100円
		PCDトメレ専用交換シルクカバー			1,900円
31	ライム病抗体(ボレリア・ブルグドルフェリ抗体)検査				21,400円
32	アポリポ蛋白Eタンパク質（フェノタイプ）				16,300円
33	鍼灸治療
		鍼灸治療　1回につき			6,200円
		小児向け　1回につき			3,100円
34	赤ちゃんの頭のかたち外来　ヘルメット矯正治療
		3Dスキャン初回解析料			5,500円
		頭蓋矯正ヘルメット療法（一連につき）			489,500円
		ヘルメットメンテナンス料　１回につき			3,300円
		ヘルメット再作成料　１回につき			244,800円
35	エバシェルド筋注セット　１回につき				3,100円
36	ウロン酸定量				49,300円
37	水晶体再建術に使用する多焦点眼内レンズの料金
		テクニスシナジーVB　Simplicity　１枚につき			216,800円
		テクニスシナジーTVB　Simplicity　１枚につき			243,700円
		クラレオンパンオプティックス　１枚につき			216,800円
		クラレオンパンオプティックスト―リック　１枚につき			270,000円
38	PFC-FD療法
		PFC-FD療法実施料			143,000円
		感染症検査手数料			22,000円
		追加精密検査手数料(梅毒)			6,100円
		追加精密検査手数料(HTLV-1)			12,100円
39	ロボット支援下手術料
		前立腺被膜下摘出術　１回につき			1,119,200円

[別表第1] [別表第2] [別表第2]

2　社会保険，社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について，特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は，前項に定めるところによるほか，当該法令又は協定等の定めるところによる。

第3条　外来患者に係る診療等の料金は原則として前納とし，入院患者に係る診療等の料金は毎月1日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし，退院の場合にあっては，退院までの分を退院時に徴収する。

第4条　日本国籍を有せず，かつ，外国に生活の本拠を有する者であって，日本国内で有効な公的医療保険に加入していないもののうち，診療科長が，緊急で受診した患者である又はやむを得ない理由がある患者(以下「特別の患者」という。)であると特に認めたものに係る診療等の料金は，第2条第1項の規定にかかわらず，医科診療報酬点数表及び歯科診療報酬点数表並びに入院時食事療養費等の算定基準に定める額又は点数に10円を乗じて得た額(ただし，消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額)(診療料金変更承認申請書(別記様式第1号)において「点数に10円を乗じて得た額」という。)とする。

[第2条第1項]

2　診療科長は，患者が特別の患者に該当すると認めるときは，診療料金変更承認申請書(別記様式第1号)を広島大学病院長に提出し，その承認を得なければならない。

第5条　入院又は退院当日に係る第2条第1項の表1の項に規定する特別室使用料は，入院又は退院の時間にかかわらず1日分の料金とする。

[第2条第1項]

2　転室した日の特別室使用料は，転入した室の料金とする。

第6条　患者の症状等により診療科長が特に必要と認めて，患者を第2条第1項の表1の項に規定する特別室(A)，特別室(B)又は特別室(C)に収容した場合は，同表1の項に規定する料金の加算は行わない。

[第2条第1項]

2　診療科長は，前項の措置を講じようとするときは，特別室使用承認申請書(別記様式第2号)を広島大学病院長に提出し，その承認を得なければならない。

第7条　第2条第1項の表7の項に規定する文書は，次に掲げるとおりとする。

[第2条第1項]

(1)　診断書　本院所定の診断書

(2)　死亡診断書(死体検案書)　本院所定の死亡診断書

(3)　特殊診断書　前2号に掲げるもの以外の恩給及び年金申請用診断書，生命保険金及び損害保険金請求用診断書，死亡診断書(死体検案書)及び診断意見書等

(4)　証明書　本院所定の診療費領収証明書のほか簡単な通院，入院，出産証明書等

(5)　特殊証明書　前号に掲げるもの以外の作成に特別の手数を要する証明書

2　法令に基づき無料で交付するものは，次に掲げるとおりとする。

(1)　保険医療機関及び保険医療養担当規則(昭和32年厚生省令第15号)の規定による保険給付(法定給付)を受けるために必要な証明書

(2)　指定自立支援医療機関(育成・更生医療)療養担当規程(平成18年厚生労働省告示第65号)の規定による自立支援医療に必要な証明書

(3)　生活保護指定医療機関医療担当規程(昭和25年厚生省告示第222号)の規定による保護に必要な証明書

(4)　前各号に掲げるもの以外の諸法令の規定による医療に必要な証明書

第8条　第2条の規定にかかわらず，特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)(平成20年厚生労働省告示第61号)に未登載の歯科医療材料の料金は，その購入価格により，歯科診療報酬点数表に定められた算定方法に準じて算出した額に100分の110を乗じて得た額とする。

[第2条]

附　則

1　この内規は，平成30年4月2日から施行する。

2　この内規の施行の際現に平成19年4月1日前から継続している健康保険によらない交通事故に係る診療等の料金は，この内規の規定にかかわらず，なお従前の例による。

3　この内規の施行の際現に平成29年4月1日前から継続している健康保険によらない交通事故に係る診療等(前項に該当する診療等を除く。)の料金は，この内規の規定にかかわらず，なお従前の例による。

4　この内規の施行の際現に平成29年10月1日前から継続している，日本国籍を有せず，かつ，外国に生活の本拠を有する者であって，日本国内で有効な公的医療保険に加入していないものに係る診療等の料金は，この内規の規定にかかわらず，なお従前の例による。

5　平成29年9月30日までに受理している申請に係る診療情報提供料は，この内規の規定にかかわらず，なお従前の例による。

附　則(平成30年4月26日　一部改正)

この内規は，平成30年5月1日から施行する。ただし，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，平成30年4月1日から適用する。

附　則(平成30年9月27日　一部改正)

1　この内規は，平成30年10月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中Li-Fraumeni症候群(LFS)に係る部分は，平成30年8月1日から適用し，第2条第1項の表11の項の規定中自家骨髄単核球移植による下肢血管再生治療に係る部分は，平成30年9月1日から適用する。

附　則(平成30年10月31日　一部改正)

1　この内規は，平成30年10月31日から施行する。ただし，別表第1の改正規定は，平成30年11月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規(以下「新内規」という。)第2条第1項の表の規定は，平成30年10月1日から適用する。

3　平成30年9月30日までに受理している申請に係る診療情報提供料は，新内規第2条第1項の表17の項の規定にかかわらず，なお従前の例による。

附　則(平成30年11月15日　一部改正)

1　この内規は，平成30年12月1日から施行する。ただし，別表第2の改正規定中Ti ハニカムメンブレンに係る部分は，平成30年11月15日から施行し，インプラントメインテナンスに係る部分は，平成31年1月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定中Ti　ハニカムメンブレンに係る部分は，平成30年10月1日から適用する。

附　則(平成31年2月22日　一部改正)

この内規は，平成31年3月1日から施行する。

附　則(平成31年3月27日　一部改正)

1　この内規は，平成31年4月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中VistaSeq Test Code 481220 Hereditary Cancer Panel 27 gene panel，VistaSeq Test Code 481319 Breast Cancer Panel及びVistaSeq Test Code 481341 Breast and GYN Cancer Panelに係る部分は，平成31年3月1日から適用する。

附　則(平成31年4月18日　一部改正)

この内規は，平成31年4月18日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，平成31年4月1日から適用する。

附　則(令和元年5月14日　一部改正)

この内規は，令和元年5月14日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年5月1日から適用する。

附　則(令和元年5月20日　一部改正)

この内規は，令和元年5月20日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年5月1日から適用する。

附　則(令和元年6月20日　一部改正)

この内規は，令和元年6月20日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和元年6月1日から，別表第1の規定は，令和元年5月1日から適用する。

附　則(令和元年7月18日　一部改正)

1　この内規は，令和元年10月1日から施行する。

2　令和元年9月30日までに受理している依頼に係る文書料は，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表7の項の規定にかかわらず，なお従前の例による。

附　則(令和元年9月19日　一部改正)

1　この内規は，令和元年9月19日から施行する。

附　則(令和元年9月20日　一部改正)

この内規は，令和元年10月1日から施行する。

附　則(令和元年10月23日　一部改正)

この内規は，令和元年10月23日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年8月1日から適用する。

附　則(令和元年10月24日　一部改正)

1　この内規は，令和元年10月24日から施行する。ただし，第2条第1項の表23の項の改正規定は，令和2年4月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表31の項及び別表第1の規定は，令和元年10月1日から適用する。

附　則(令和元年11月20日　一部改正)

この内規は，令和元年11月20日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年8月1日から適用する。

附　則(令和元年11月21日　一部改正)

この内規は，令和元年11月21日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和元年10月1日から適用する。

附　則(令和元年12月19日　一部改正)

1　この内規は，令和2年1月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中PleSSisionに係る部分は，令和元年11月1日から適用する。

附　則(令和2年1月22日　一部改正)

1　この内規は，令和2年1月22日から施行する。ただし，別表第2の改正規定は，令和2年4月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中PleSSisionに係る部分は，令和元年12月1日から適用する。

附　則(令和2年2月21日　一部改正)

1　この内規は，令和2年2月21日から施行する。ただし，別表第2の改正規定は，令和2年3月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表33の項の規定は，令和2年1月1日から適用する。

附　則(令和2年3月19日　一部改正)

この内規は，令和2年3月19日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和2年2月1日から適用する。

附　則(令和2年3月19日　一部改正)

この内規は，令和2年4月1日から施行する。ただし，第2条第1項の表12の項の改正規定は，令和2年7月1日から施行する。

附　則(令和2年5月22日　一部改正)

1　この内規は，令和2年5月22日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定，別表第1の改正規定中羊水等遺伝子検査の項目を削る部分及び別表第2の改正規定は，令和2年6月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定中脊髄小脳変性症(SCD)の遺伝子解析 SCA6に係る部分は，令和2年4月1日から適用する。

附　則(令和2年7月1日　一部改正)

1　この内規は，令和2年7月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定中次の各号に掲げる部分は，当該各号に定める日から適用する。

(1)　第2条第1項の表11の項の規定中ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断(PCR法)に係る部分　令和2年6月1日

(2)　別表第1遺伝性腫瘍パネル検査の項の規定中次に掲げる部分　令和2年5月1日

イ　がん関連遺伝子のシングルサイト解析　1箇所

ロ　がん関連遺伝子のシングルサイト解析　2箇所

ハ　がん関連遺伝子のシングルサイト解析　3箇所

ニ　がん関連遺伝子のシングルサイト解析　4箇所

ホ　がん関連遺伝子のシングルサイト解析　5箇所

(3)　別表第1遺伝学的検査の項の規定中次に掲げる部分　令和2年5月1日

イ　sanger法による単一エクソン解析　1箇所

ロ　sanger法による単一エクソン解析　2箇所

ハ　sanger法による単一エクソン解析　3箇所

ニ　sanger法による単一エクソン解析　4箇所

ホ　sanger法による単一エクソン解析　5箇所

附　則(令和2年8月1日　一部改正)

1　この内規は，令和2年8月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表32の項の規定及び別表第1羊水等遺伝子検査の項の規定中流死産絨毛・胎児組織染色体分析（FML-ラボコープ）に係る部分は，令和2年6月1日から適用する。

附　則(令和2年9月18日　一部改正)

1　この内規は，令和2年10月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定中次の各号に掲げる部分は，当該各号に定める日から適用する。

(1)　別表第1遺伝性腫瘍パネル検査の項の規定中VistaSeq Test Code 481240 Hereditary Cancer Panel Minus BRCA1/2 Genesに係る部分　令和2年9月1日

(2)　別表第1遺伝学的検査の項の規定中次に掲げる部分　令和2年8月1日

イ　内分泌パネル5(下垂体機能障害)遺伝子検査

ロ　孔脳症・裂脳症遺伝子検査

(3)　別表第1遺伝学的検査の項の規定中簡略型先天SNPアレイ染色体検査(血液)に係る部分　令和2年7月1日

附　則(令和2年10月23日　一部改正)

この内規は，令和2年10月23日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和2年9月1日から適用し，別表第1の規定は，令和2年10月1日から適用する。

附　則(令和2年11月20日　一部改正)

1　この内規は，令和2年11月20日から施行する。ただし，別表第2の改正規定は，令和2年12月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和2年11月1日から適用し，別表第1の規定は，令和2年10月1日から適用する。

附　則(令和2年12月18日　一部改正)

1　この内規は，令和2年12月18日から施行する。ただし，第2条第1項の表11の項の改正規定は，令和3年1月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表4の項の規定は，令和2年9月1日から適用し，別表第1の規定は，令和2年11月1日から適用する。

附　則(令和3年1月22日　一部改正)

1　この内規は，令和3年2月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定中別表第1遺伝学的検査の項のsanger法によるシングルサイト解析(口腔スワブ)に係る部分は，令和2年12月1日から適用する。

附　則(令和3年3月19日　一部改正)

この内規は，令和3年3月19日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和3年2月1日から適用する。

附　則(令和3年4月23日　一部改正)

1　この内規は，令和3年4月23日から施行する。ただし，第2条第1項の表及び別表第2の改正規定は，令和3年5月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和3年3月1日から適用する。

附　則(令和3年5月20日　一部改正)

1　この内規は，令和3年5月20日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和3年6月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和3年3月1日から適用する。

附　則(令和3年6月17日　一部改正)

1　この内規は，令和3年6月17日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表11の項の規定中Ｓ－1内服投与並びにパクリタキセル静脈内及び腹腔内投与の併用療法に係る部分は，令和3年5月17日から適用し，周術期デュルバルマブ静脈内投与療法に係る部分は，令和3年6月1日から適用する。

附　則(令和3年7月21日　一部改正)

1　この内規は，令和3年7月21日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定中周術期デュルバルマブ静脈内投与療法に係る部分は，令和3年6月1日から適用する。

附　則(令和3年9月16日　一部改正)

1　この内規は，令和3年9月16日から施行する。ただし，第2条第1項の表5の項の改正規定は，令和3年10月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表2の項の規定中分べん介助料に係る部分は，令和3年9月1日から適用する。

附　則(令和3年10月21日　一部改正)

1　この内規は，令和3年10月21日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和3年11月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和3年7月1日から適用する。

附　則(令和3年12月16日　一部改正)

この内規は，令和3年12月16日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和3年11月1日から適用する。

附　則(令和4年1月24日　一部改正)

この内規は，令和4年1月24日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和3年12月1日から適用する。

附　則(令和4年3月17日　一部改正)

この内規は，令和4年3月17日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和4年3月1日から適用し，別表第1の規定は，令和4年2月1日から適用する。

附　則(令和4年3月23日　一部改正)

この内規は，令和4年4月1日から施行する。

附　則(令和4年4月22日　一部改正)

この内規は，令和4年5月1日から施行する。

附　則(令和4年5月19日　一部改正)

1　この内規は，令和4年5月19日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和4年6月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和4年5月1日から適用する。

附　則(令和4年6月20日　一部改正)

1　この内規は，令和4年6月20日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和4年5月1日から適用する。

附　則(令和4年7月21日　一部改正)

1　この内規は，令和4年7月21日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和4年10月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和4年6月1日から適用する。

附　則(令和4年9月22日　一部改正)

この内規は，令和4年9月22日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和4年8月1日から適用し，別表第1の規定は，令和4年7月1日から適用する。

附　則(令和4年10月20日　一部改正)

1　この内規は，令和4年10月20日から施行する。ただし，第2条第1項の表34の項の改正規定は，令和5年1月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表11の項の規定及び別表第1の規定は，令和4年10月1日から適用する。

附　則(令和4年12月22日　一部改正)

この内規は，令和4年12月22日から施行する。ただし，第2条第1項の表33の項及び別表第1の改正規定は，令和5年1月1日から施行する。

附　則(令和5年1月19日　一部改正)

この内規は，令和5年1月19日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和4年12月1日から適用する。

附　則(令和5年2月16日　一部改正)

この内規は，令和5年2月16日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規の規定は，令和5年1月1日から適用する。

附　則(令和5年3月17日　一部改正)

この内規は，令和5年4月1日から施行する。

附　則(令和5年4月20日　一部改正)

1　この内規は，令和5年4月20日から施行する。ただし，第2条第1項の表の改正規定は，令和5年5月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和5年4月1日から適用する。

附　則(令和5年6月16日　一部改正)

この内規は，令和5年6月16日から施行する。ただし，第2条第1項の表の20の項の次に一項を加える改正規定は，令和5年7月1日から施行する。

附　則(令和5年7月20日　一部改正)

この内規は，令和5年7月20日から施行し，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和5年6月1日から適用し，別表第1の規定は，令和5年7月1日から適用する。

附　則(令和5年9月21日　一部改正)

1　この内規は，令和5年9月21日から施行する。ただし，別表第1がん遺伝子パネル検査，遺伝性腫瘍関連遺伝学的検査，羊水等遺伝子検査及び母体血検査の項の改正規定は，令和5年10月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1遺伝性腫瘍パネル検査の項の規定は，令和5年8月1日から適用し，遺伝学的検査の項の規定は，令和5年8月31日から適用する。

附　則(令和5年10月31日　一部改正)

1　この内規は，令和5年10月31日から施行する。ただし，別表第2の改正規定は，令和5年11月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表の規定は，令和5年9月1日から適用する。

附　則(令和5年11月16日　一部改正)

1　この内規は，令和5年11月16日から施行する。ただし，第2条第1項の表4の項の改正規定及び別表第2の改正規定は，令和5年12月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規第2条第1項の表37の項の規定は，令和5年10月１日から適用し，別表第1の規定は，令和5年8月1日から適用する。

附　則(令和5年12月21日　一部改正)

1　この内規は令和6年1月1日から施行する。ただし，別表第2の改正規定中次の各号に掲げる改正規定は，令和6年4月1日から施行する。

(1)　全部被覆冠(オールセラミック冠を含む。)の区分の改正規定

(2)　前歯・臼歯部の区分の改正規定

(3)　インプラントの区分を加える改正規定

(4)　インプラント仮封冠(1歯分)の区分を削る改正規定

(5)　上顎洞底挙上術の区分の改正規定

(6)　ダイレクトボンディング装置(片顎)の区分を削る改正規定

(7)　ダイレクトボンディング装置(片顎)の区分を加える改正規定

(8)　インプラント材植立料(一次手術)の区分の改正規定

(9)　埋入インプラント新規使用加算(1本につき)の区分を削る改正規定

2　令和6年3月31日以前にこの内規による改正前の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定中次の各号に掲げる区分に係る治療を開始している患者に係る料金については，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定にかかわらず，なお従前の例による。

(1)　全部被覆冠(オールセラミック冠を含む。)のセラミック全部被覆冠(ジルコニア応用) ，単層フルジルコニアクラウン及び多層フルジルコニアクラウン

(2)　前歯・臼歯部のセラミック全部被覆冠(ジルコニア応用)，単層フルジルコニアポンティック及び多層フルジルコニアポンティック

(3)　インプラント仮封冠(1歯分)

(4)　上顎洞底挙上術

(5)　ダイレクトボンディング装置(片顎)

(6)　インプラント材植立料(一次手術)

(7)　埋入インプラント新規使用加算(1本につき)

附　則(令和6年1月18日　一部改正)

1　この内規は令和6年4月1日から施行する。

(1)　金属歯冠修復料(インレー，アンレー)のインレー，隣接面加算料(1面)，咬頭被覆料

(2)　全部金属冠料の金合金，陶材焼付用合金，チタン

(3)　ノンクラスプデンチャー

(4)　骨移植

附　則(令和6年2月22日　一部改正)

1　この内規は令和6年3月1日から施行する。ただし，第2条第1項の表38の項の改正規定及び別表第2の改正規定中次の各号に掲げる改正規定は，令和6年4月1日から施行する。

(1)　金属歯冠修復料(インレー，アンレー)の区分の改正規定

(2)　前装冠料の区分の改正規定

(3)　歯冠継続歯料の区分の改正規定

(4)　橋体の区分の改正規定

(5)　ろう着料(1か所)の区分の改正規定

(6)　根面キャップ料の区分の改正規定

(7)　隙の区分の改正規定

(8)　金属床義歯(維持装置等を含む。)の区分の改正規定

(9)　全部床義歯の区分の改正規定

(10)　鋳造バーの区分の改正規定

(11)　鉤の区分の改正規定

(12)　フック・スパー・スティー・レスト料の区分の改正規定

(13)　臼歯金属歯料の区分の改正規定

(14)　テレスコープクラウンの区分の改正規定

(15)　可撤式メタルオンレーの区分の改正規定

(16)　金属スプリント(接着性，可撤式を含む。)の区分の改正規定

(17)　インプラント関連補綴料の区分を削る改正規定

2　令和6年2月29日以前にこの内規による改正前の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定中口腔筋機能療法　1回につきの区分に係る治療を開始している患者に係る料金については，この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第2の規定にかかわらず，なお従前の例による。

附　則(令和6年3月21日　一部改正)

1　この内規は，令和6年4月1日から施行する。

(5)　リフィット　デンタル(1歯につき)

附　則(令和6年4月18日　一部改正)

1　この内規は，令和6年5月1日から施行する。ただし，第2条第1項の表2の項の改正規定中分べん介助料に係る部分は，令和7年1月1日から施行する。

2　この内規による改正後の広島大学病院諸料金内規別表第1の規定は，令和6年3月1日から適用し，第2条第1項の表2の項の規定中拡大新生児マススクリーニング検査手数料に係る部分は，令和6年3月13日から適用し，同条同項の表4の項の規定中BCG　乾燥BCGワクチンに係る部分は，令和6年4月1日から適用する。

別表第1(第2条関係)

遺伝子検査料

区分	項目名	金額
		円
がんゲノム検査説明料		44,900
がん遺伝子パネル検査	PleSSision がん遺伝子データExome解析サービス	966,800
	PleSSision がん遺伝子データExome解析サービス　検体追加解析	559,000
	PleSSision がん遺伝子データExome解析サービス　再受診者解析	688,500
	PleSSision DNA抽出まで終了（Exome）	168,200
	PleSSision シークエンスライブラリ作製まで（Exome）	313,400
	Guardant360 1回目	459,600
	Guardant360　2回目以降	352,200
	Guardant Reveal　1回目	371,600
	Guardant Reveal　2回目以降	299,000
	ACTMonitor Pan-cancer	371,600
	ACTMonitor for Lung	178,000
	ACTMonitor for Breast	178,000
	ACTMonitor for Colon	178,000
	ACTOnco+	558,600
	検体の不備による検査不履行の場合	98,800
保険診療がん遺伝子パネル検査キャンセル料		420,200
遺伝性腫瘍パネル検査	VistaSeq Test Code 481220 Hereditary Cancer Panel 27 gene panel	304,500
	VistaSeq Test Code 481240 Hereditary Cancer Panel Minus BRCA1/2 Genes	244,000
	VistaSeq Test Code 481319 Breast Cancer Panel	304,500
	VistaSeq Test Code 481452 High/Moderate Risk Breast Cancer Panel	256,100
	VistaSeq Test Code 481330 GYN Cancer Panel	256,100
	VistaSeq Test Code 481341 Breast and GYN Cancer Panel	304,500
	VistaSeq Test Code 481352 High Risk Colorectal Cancer Panel	256,100
	VistaSeq Test Code 481363 Colorectal Cancer Panel	304,500
	VistaSeq Test Code 481374 Endocrine Cancer Panel	256,100
	VistaSeq Test Code 481386 Brain/CNS/PNS Cancer Panel	304,500
	VistaSeq Test Code 481385 Pancreatic Cancer Panel	256,100
	VistaSeq Test Code 481407 Renal Cell Cancer Panel	304,500
	ACTRisk	268,200
	MutSeq 家系内変異解析　1variant	37,100
	MutSeq 家系内変異解析　2variants	55,200
	MutSeq 家系内変異解析　3variants	73,400
	がん関連遺伝子のシングルサイト解析　1箇所	14,700
	がん関連遺伝子のシングルサイト解析　2箇所	18,300
	がん関連遺伝子のシングルサイト解析　3箇所	21,900
	がん関連遺伝子のシングルサイト解析　4箇所	25,600
	がん関連遺伝子のシングルサイト解析　5箇所	29,200
	Invitae Multi-Cancer Panel	89,100
	Invitae Arrhythmia and Cardiomyopathy Comprehensive Panel	110,900
	Family Variant Test	23,800
遺伝性腫瘍関連遺伝学的検査	BRCA1　家系内変異解析（遺伝性乳がん・卵巣がん症候群）	38,300
	BRCA2　家系内変異解析（遺伝性乳がん・卵巣がん症候群）	38,300
	BRCA1/2遺伝子シングルサイト解析	38,300
	MMRスクリーニング（リンチ症候群）	135,100
	APCスクリーニング（家族性大腸腺腫症，FAP）	98,800
	クイックMEN1スクリーニング（多発性内分泌腺腫症1型，MEN1）	147,200
	PTENスクリーニング（Cowden症候群，PTEN）	98,800
	TP53スクリーニング（Li-Fraumeni症候群，LFS）	98,800
	シングルサイト1サイト	38,300
	シングルサイト2サイト	56,400
	シングルサイト3サイト	74,600
遺伝学的検査	遺伝性疾患既知遺伝子パネル解析	87,300
	遺伝性副甲状腺機能亢進症遺伝子検査	57,000
	遺伝性低リン血症性くる病遺伝子検査	57,000
	内分泌パネル２（成長障害）遺伝子検査	57,000
	内分泌パネル４(性成熟疾患)遺伝子検査	57,000
	内分泌パネル５（下垂体機能障害）遺伝子検査	57,000
	孔脳症・裂脳症遺伝子検査	44,900
	sanger法による単一エクソン解析　1箇所	20,700
	sanger法による単一エクソン解析　2箇所	34,000
	sanger法による単一エクソン解析　3箇所	47,300
	sanger法による単一エクソン解析　4箇所	60,700
	sanger法による単一エクソン解析　5箇所	74,000
	BHD症候群遺伝子検査（BHD_BHD_v1）	44,900
	進行性家族性肝内胆汁うっ滞症遺伝子検査	57,000
	反復発作性運動失調症遺伝子検査	44,900
	低汗性外胚葉形成不全症遺伝子検査	44,900
	結節性硬化症遺伝子検査	44,900
	大理石病遺伝子検査	57,000
	常染色体優性多発性嚢胞腎遺伝子検査	63,100
	性分化疾患遺伝子検査（Y染色体を含むまたは不明な場合）	57,000
	簡略型先天SNPアレイ染色体検査(血液)	110,900
	sanger法によるシングルサイト解析（口腔スワブ）	28,400
	sanger法によるシングルサイト解析(末梢血)	22,400
	MLPA法による遺伝学的検査	52,600
	福山型先天性筋ジストロフィー遺伝学的検査	22,400
	全エクソン配列解析（WES）	159,100
	全ゲノム配列解析（WGS）	246,200
	家族性高コレステロール血症遺伝子検査	104,200
	ミトコンドリア遺伝子（レーベル病）	16,500
	ミトコンドリア遺伝子点変異スクリーニングセット	40,700
	アポリポ蛋白E遺伝子型（ジェノタイプ）	8,000
羊水等遺伝子検査	羊水染色体分析	62,100
	CVS染色体分析	62,100
	Rapid FISH付	25,800
	染色体検査　FISH法（微細欠失・重複症候群）	25,800
	その他検査（培養細胞返却）	12,100
	その他検査（DNA抽出）	12,100
	流死産絨毛・胎児組織染色体分析（LSI-ラボコープ）	73,000
	POC染色体分析後のSNPマイクロアレイ（LSI-ラボコープ／ダイレクト不可）	110,500
	流死産絨毛・胎児組織染色体分析（FML-ラボコープ）	68,100
	流死産絨毛・胎児組織　SNPマイクロアレイ（FML-ラボコープ／ダイレクト可）	116,500
	出生前遺伝学的検査（トリオ事前検査）	76,400
	出生前遺伝学的検査（羊水単一遺伝子検査）	76,400
	羊水細胞染色体検査（単胎追加検査）	76,400
	間期核FISH＋羊水細胞染色体検査（単体追加検査）	106,700
	出生前遺伝学的検査（絨毛単一遺伝子検査）	76,400
	絨毛染色体検査（G分染法）	76,400
	迅速FISH＋絨毛染色体検査（G分染法）	106,700
母体血検査	クアトロテスト	15,400
母体血検査	NIPT	68,500

別表第2(第2条関係)

1　保険適用外の料金

区分					金額
					円
(口腔健康科)
	口腔衛生指導料				4,155
	刷掃指導料				3,845
	歯面塗布料				2,710
	歯面塗布料(家庭管理)				4,245
	検査料
		口臭検査料(ガスセンサー・官能検査)			845
		口臭ガスクロマト検査料			5,160
	う蝕のリスク診断I				4,300
	う蝕のリスク診断II				9,235
	機械的歯面清掃				2,755
	むし歯リスク検査				4,800
(保存科)
	金属歯冠修復料(インレー，アンレー)
		オールセラミックスe-maxインレー
			単純(咬合面のみ)		42,200
			複雑(隣接面あり)		50,600
		単層ジルコニアインレー			48,800
	診断料
		歯周疾患診断料			10,235
		写真診断料			5,735
		歯肉テスト料(ポケット浸出液定量)			11,030
		歯槽骨テスト料(形態分岐部)			9,340
		習癖テスト料(口呼吸・舌習癖)			4,830
		う蝕の電気診断料			3,765
	処置料
		習慣矯正指導料			5,045
		オーラルスクリーン料(装着料含む。)			29,565
		オーラルスクリーン監視料			4,510
		ファルカプラスティー			6,195
		トンネリング			10,295
		歯根分割			11,195
		歯槽骨欠損修復料(燐酸カルシウム系)			18,235
		口腔衛生相談指導料(歯周疾患)			10,245
		病的移動歯の復位処置
			床装置によるもの		34,420
			アップライトを主にしたもの		45,545
		歯の搬出
			磁性アタッチメント応用法		29,340
			ノンフィラー型接着性レジン応用法		7,600
		歯根分割後の分離処置			45,545
	細菌検査
		ペリオチェック			9,240
	根管内細菌嫌気培養検査
		培養検査			2,590
		＋感受性試験			4,875
	歯周病原性菌血清抗体価検査				4,810
	歯科ドック専門外来				16,885
	歯周治療
		歯周組織検査			3,300
		治療用模型			4,700
		スケーリング			10,700
		SRP(片顎につき)			18,300
		咬合調整			8,300
		暫間固定(片顎につき)			5,000
		切開			5,300
		消炎処置料			3,400
			ペリオクリン塗布加算		600
	歯髄生物学(歯内療法)
		診査・診断			33,300
		根管治療
			1根管		62,300
			2根管		95,900
			3根管		121,700
			4根管以上・1根管増す毎に		34,600
		歯根端切除(1歯につき)			36,600
	審美歯周外科手術
		1歯から3歯まで			53,200
		4歯から6歯まで			63,300
		＋骨造成材料			使用材料の購入価格に100分の110を乗じて得た額
(補綴科)
	支台築造料
		金パラ銀合金			15,675
		チタン			15,155
		ファイバーコア			12,400
		メタルコア銀合金			13,000
		メタルコア金合金
			前歯・小臼歯		50,300
			大臼歯		69,100
	プロビジョナルレストレーション　１歯あたり				7,000
	プロビジョナルレストレーション調整料
		6歯以内			2,100
		7歯以上			3,900
	デジタル印象採得加算(支台歯)				10,100
	全部金属冠料
		金合金(支台歯)			97,000
		金合金：ポンティック(支台歯)			97,000
		陶材焼付用合金(支台歯)			114,600
		チタン(支台歯)			72,900
		チタン：ポンティック(支台歯)			72,900
	前装冠料
		(硬質)レジン前装冠
			金合金		71,980
			チタン		68,350
			14K		61,840
			金パラ		59,410
		ハイブリットセラミック冠(硬質)レジン前装冠料準用
		陶材焼付金属冠
			金合金		78,185
			陶材焼付冠		81,720
			チタン		74,295
			陶材焼付用チタン		74,965
		陶材前装冠(ジルコニア応用)
			セラミック全部被覆冠(ジルコニア応用)(支台歯)		115,000
	全部被覆冠(オールセラミック冠を含む。)
		ジャケット冠陶材			83,665
		オールセラミックスe-maxクラウン			77,800
		オールハイブリットセラミック			79,360
		セレック3(クラウン)			54,000
		単層フルジルコニアクラウン(支台歯)			104,600
		多層フルジルコニアクラウン(支台歯)			107,500
	ポンティック
		前歯部
			レジン前装冠
				金合金	68,490
				チタン	64,730
				14K	69,660
				金パラ	67,225
			陶材焼付金属冠
				陶材焼付用合金	80,140
				チタン	74,505
				陶材焼付用チタン	74,650
		臼歯部
			金属
				金合金	63,460
				陶材焼付用合金	73,000
				チタン	59,590
			陶歯・陶材
				金合金	77,955
				陶材焼付用合金	83,580
				チタン	73,985
				陶材焼付用チタン	77,350
			レジン前装金属裏装
				金合金	63,130
				チタン	59,380
				14K	62,730
				金パラ	61,005
		前歯・臼歯部
			オールハイブリットセラミックス		70,005
			セラミック全部被覆冠：ポンティック(ジルコニア応用)(支台歯)		115,000
			単層フルジルコニアポンティック(支台歯)		104,600
			多層フルジルコニアポンティック(支台歯)		107,500
	デジタル印象採得加算(インプラント上部構造)				18,600
	インプラント
		セラミック全部被覆冠(ジルコニア応用)(インプラント上部構造)			109,000
		セラミック全部被覆冠：ポンティック(ジルコニア応用)(インプラント上部構造)			109,000
		単層フルジルコニアクラウン(インプラント上部構造)			99,100
		多層フルジルコニアクラウン(インプラント上部構造)			102,100
		単層フルジルコニアポンティック(インプラント上部構造)			99,100
		多層フルジルコニアポンティック(インプラント上部構造)			102,100
		金合金(インプラント上部構造)			154,300
		金合金：ポンティック(インプラント上部構造)			154,300
		陶材焼付用合金(インプラント上部構造)			178,900
		陶材焼付用合金：ポンティック(インプラント上部構造)			178,900
		チタン(インプラント上部構造)			90,300
		チタン：ポンティック(インプラント上部構造)			90,300
		仮封冠（1歯分）			22,400
	チタンカスタムアバットメント				66,200
	ジルコニアカスタムアバットメント				85,100
	既製アバットメント				31,700
	仮義歯料
		全部床			113,025
		9歯から14歯までの欠損床			97,105
		1歯から8歯までの欠損床			81,470
	アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置)				59,335
	金属アレルギー検査料(1試料分)				3,395
	咬合力測定				2,700
	ろう着料(1か所)
		金合金			7,875
		陶材焼付用合金			9,690
		アタッチメント			11,225
	根面キャップ料
		金合金			17,950
		チタン			14,870
	隙
		金合金			15,960
		チタン			15,565
	有床義歯料
	金属床義歯(維持装置等を含む。)
		12歯から14歯までの欠損床
			金合金		322,400
			コバルトクロム合金		209,585
			チタン合金		301,130
		9歯から11歯までの欠損床
			金合金		272,180
			コバルトクロム合金		198,210
			チタン合金		250,910
		5歯から8歯までの欠損床
			金合金		224,100
			コバルトクロム合金		187,100
			チタン合金		216,050
		1歯から4歯までの欠損床
			金合金		175,620
			コバルトクロム合金		168,890
			チタン合金		167,085
	全部床義歯
		金合金			405,400
		コバルトクロム合金			197,600
		チタン合金			301,600
	BPS義歯(レジン床)				310,600
	BPS義歯(コバルトクロム床)				354,400
	BPS義歯(チタン床)				378,800
	レジン床義歯(人工歯は含むが，維持装置等は含まない。)
		9歯から14歯までの欠損床			178,165
		1歯から8歯までの欠損床			141,740
	特殊義歯料(維持装置等を含む。)
		全部床			187,865
		9歯から14歯までの欠損床			151,430
		1歯から8歯までの欠損床			133,430
	ノンクラスプデンチャー(人工歯・維持装置を含む。)
		レジン床タイプノンクラスプデンチャー
			1～3歯		90,900
			4～7歯		143.600
			8～14歯		192,700
			ジルコニアレスト(ノンクラスプ用)　1個につき		14,600
		金属床(コバルトクロム)タイプノンクラスプデンチャー
			1～3歯		219,700
			4～7歯		286,300
			8～14歯		335,400
		金属床(チタン)タイプノンクラスプデンチャー
			1～3歯		240,200
			4～7歯		310,700
			8～14歯		381,000
	軟質裏装材によるリベース料				33,670
	軟質裏装義歯(レジン床)
		全部床			200,445
		9歯から14歯までの欠損床			160,800
		1歯から8歯までの欠損床			126,215
	鋳造バー
		金合金			29,670
		コバルトクロム合金			17,815
		チタン合金			27,925
	鉤
		鋳造鉤
			金合金		25,250
			コバルトクロム合金		23,035
			チタン合金		26,875
		屈曲鉤
			コバルトクロム合金		18,715
	鋳造フック・スパー・スティー・レスト
		金合金			16,480
		コバルトクロム合金			14,620
		チタン合金			16,515
	臼歯金属歯料
		金合金			20,450
		金パラ銀合金			19,150
		チタン			20,170
		コバルトクロム合金			20,085
	テレスコープクラウン
		金合金			95,275
		金パラ銀合金			89,475
	可撤式メタルオンレー
		金合金			88,880
		金パラ			66,345
	ミーリング装置(一歯分)
		支台歯			91,660
		支台歯バー・ダミー			87,200
	特殊義歯調整料				1,600
	特殊義歯修理料
		人工歯の交換等を伴わない軽微なもの			3,300
		人工歯の交換等を伴う軽微なもの			6,600
		上記以外のもの			21,245
	マウスガード(マウスプロテクター)				22,500
	簡易型マウスガード				5,460
	睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床				52,235
	ラミネートベニア				61,950
	オールセラミックスe-maxラミネートベニアクラウン				64,500
	補綴前処置としての残根の挺出				26,315
	唾液分泌機能検査				10,685
	嚥下補助床				63,970
	下顎運動機能検査				16,580
	有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査				3,400
	金属スプリント(接着性，可撤式を含む。)
		金合金			243,610
		チタン			222,400
		その他の合金			165,755
	磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定)				46,850
	人工歯，アタッチメント(アバットメントを含む。)				使用材料の購入価格に100分の110を乗じて得た額
	インプラント動揺度検査				900
	口腔内金属の元素分析(10歯につき)				8,500
	健康調査表などによる検査				1,300
	舌圧測定検査				3,200
	グミゼリーを用いた咀嚼機能検査				5,800
(口腔外科)
	根端充填料				2,185
	便宜抜去
		前歯			1,735
		臼歯			3,005
		難抜歯			5,315
		埋伏歯			11,550
		下顎完全埋伏智歯(骨性)			12,705
		下顎水平埋伏智歯			12,705
	歯の移植術(歯根完成歯)				20,740
	骨移植
		ソケットプリザベーション(1歯につき）			25,800
		ソケットリフト(1歯につき)			93,100
		スプリットクレスト(1部位につき)			133,400
		顎堤増大術
			顎堤増大術(GBR)(1部位につき)(使用材料を除く)		104,100
			顎堤増大術(GBR)(1歯につき)(使用材料を除く)		80,400
			ベニアグラフト(1部位につき)(使用材料を除く)		148,300
		骨移植(口腔外)(使用材料を除く)			330,000
		骨造成
			骨補填材使用加算
				ネオボーン(1.0g)	8,500
				リフィット　デンタル	22,700
				ボナーク(ロット1本)	15,200
				ボナーク(ディスク10枚)	23,300
				サイトランス　グラニュールＭサイズ(0.6-1.0mm/0.25g)	11,200
				サイトランス　グラニュールＭサイズ(0.6-1.0mm/0.5g)	16,300
				サイトランス　グラニュールＬサイズ(1.0-2.0mm/0.5g)	16,300
				サイトランス　グラニュールＭサイズ(0.6-1.0mm/2.0g)	58,400
				サイトランス　グラニュールＬサイズ(1.0-2.0mm/2.0g)	58,400
			遮断膜使用加算(チタンメッシュ使用)
				ルフォースクリュー　1本につき	6,100
				セルフタップTiスクリュー　1本につき	4,700
				Ti ハニカムメンブレン　1枚につき	29,100
				ダイナミックメッシュプレート　1枚につき	83,600
				JEIL TIマイクロメッシュ　1枚につき	23,600
			遮断膜使用加算(吸収性メッシュ使用)
				組織再生用吸収性メンブレンS　1枚につき	9,700
				組織再生用吸収性メンブレンL　1枚につき	14,100
				コーケンティッシュガイド　1枚につき	13,300
				ラクトソーブ　1枚につき	145,100
				スーパーフィクソーブＭＸ　メッシュプレート　1枚につき	87,300
			遮断膜使用加算(吸収性タック使用)
				スーパーフィクソーブＭＸ　タック　1本につき	42,800
			遮断膜使用加算(吸収性スクリュー使用)
				ラクトソーブスクリュー　Hexヘッド　1本につき	42,200
				スーパーフィクソーブＭＸ　スクリュー　1本につき	44,100
			遮断膜使用加算(吸収性メンブレン使用)
				サイトランスエラシールド(15mm×25mm)	20,400
				サイトランスエラシールド(25mm×25mm)	24,700
				サイトランスエラシールド(30mm×40mm)	39,300
	歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定				22,345
	上顎洞底挙上術
		上顎洞底挙上術(口腔内片側)			168,900
		上顎洞底挙上術(口腔内両側)			228,700
		上顎洞底挙上術(口腔外両側)			301,200
	矯正用アンカーインプラント埋入術(A)				56,255
		インプラント材使用加算
			アンカープレート2枚目以上1枚につき		20,790
			アンカースクリュウ4本目以上1本につき		4,620
	矯正用アンカーインプラント埋入術(B)				38,075
	発音嚥下補助装置用金属床				164,335
	発音嚥下補助装置の付加料				27,135
	発音嚥下補助装置調整料				3,605
	遺伝子検査				34,700
(小児歯科)
	保隙料
		診断料			7,750
		検査料			9,365
		装置料
			単純可撤式(片)		21,345
			複雑可撤式(片)		27,330
			バンド・ループ		13,615
			クラウン・ループ		14,485
			クラウン・ディスタル・シュー		20,450
			リンガルアーチ型		21,205
		調整料
			単純		2,290
			複雑		5,480
		定期観察料			10,600
		小児定期観察料
			簡単な検査を含む。		4,960
			主に口腔内検査		2,290
		歯列誘導料
			診断料		19,370
			検査料		20,405
		装置料
			単純		22,265
			複雑(1)		28,945
			複雑(2)		44,385
			保定		18,080
		異所萌出誘導処置			9,815
		調整料
			単純		2,490
			複雑		7,960
		経過観察料(複雑)			6,280
		経過観察料(単純)			1,050
		歯列誘導相談料			4,845
		口腔衛生指導料
			小児刷掃指導料		720
			母子口腔保健指導料		2,420
(歯科麻酔科)
	静脈麻酔(静脈内鎮静)管理料(薬剤料は除く)
		1時間以内の場合			38,900
		1時間を超え30分毎			7,800
	亜酸化窒素吸入鎮静管理料(薬剤料は除く)
		１時間以内の場合			11,900
		１時間を超え30分毎			5,400
	全身管理料(モニタリング)
		1時間以内の場合			12,600
		1時間を超え1時間毎			10,700
	全身麻酔管理料
		2時間以内の場合			86,000
		2時間を超え30分毎			7,900
	口腔顔面痛疾患認知行動療法　1回あたり				3,600
(歯科放射線科)
	CT検査				17,635
	顎関節撮影
		シュラー氏法(4画像)			2,895
		眼窩関節法(2画像)			1,865
	MRI検査				21,380
	CT画像再構築処理				13,045
	診療情報の提供に係る料金
		頭部X線規格撮影：セファログラフィ(デジタル画像)			4,710
		X線画像複製料(デジタル画像)			2,220
		パノラマ撮影(デジタル画像)			4,675
		頭部単純撮影(デジタル画像)			4,785
(矯正科)
	相談料				4,845
	基本検査料				80,175
	口腔模型3Dスキャン　一式につき				11,000
	補足検査料				82,595
	特殊検査料
		形態検査
			コンピュータ解析検査		4,910
			顔貌形態予測		11,700
	機能検査
		顎運動機能検査			33,460
		生体振動解析			12,770
		染色体検査			24,835
		分染法加算			4,620
		形態異常病因検査			9,790
		セットアップモデル			41,760
	診断料				31,475
	基本施術料				168,545
	基本施術料(小数歯)				59,190
	基本施術料(差額)				109,355
	装置料
		舌側弧線装置(片顎)			38,500
		唇側弧線装置(片顎)			33,455
		全帯環式矯正装置(片顎)			90,650
	ダイレクトボンディング装置(片顎)				134,400
	セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎)				49,955
	インダイレクトボンディング装置(片顎)				108,690
	機能的顎矯正装置				62,420
	機能的顎矯正装置(拡大ネジ付)				71,980
	床矯正装置(片顎)				40,080
	拡大床矯正装置(片顎)				46,570
	Wタイプ拡大装置				50,275
	急速拡大装置				51,760
	急速拡大装置(スケルトン型)				51,520
	ヘッドギアー				38,635
	チンキャップ				31,580
	前方牽引装置
		マスクタイプ			48,650
		ホルンタイプ			51,070
	ホールディングアーチ				33,505
	リップバンパー				32,770
	タングクリブ(可撤・固定)				43,470
	スライディングプレート				29,735
	オーラルスクリーン				22,480
	ダイナミックポジショナー				65,125
	ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー				75,450
	可撤式保定装置(片顎)				39,940
	固定式保定装置(片顎)				30,535
	FSWリテーナ				16,740
	リンガルブラケット				255,095
	パラタルバー				32,685
	ミニスクリュー				31,100
	咬合力検査				10,965
	口腔筋機能検査　1回につき				8,600
	口腔筋機能療法　1回につき				3,200
	調節料				6,090
	観察料				3,875
	転医資料料				17,945
	口腔衛生指導料				5,725
	装置修理料(共通)				各装置料の50パーセント
	マウスピース型カスタムメイド矯正装置
		マウスピース型カスタムメイド矯正装置			371,000
		アライナーを紛失または破損した場合			5,800
		マルチブラケット装置への変更が必要となった場合			68,200
インプラント材植立料(共通)
	相談料				2,300
	基本検査料				9,275
	基本検査料(デジタル画像)				10,375
	顎骨精密検査・植立可否診断
		基本診療料			705
		顎骨精密検査・植立可否診断(選択加算)
			紹介状作成		3,350
			X線検査(大判4枚)		16,850
			X線検査(パントモ1枚)		5,510
			ステント作成・調整料
				1歯から6歯まで	11,370
				7歯から10歯まで	13,680
				11歯以上	19,455
			診断用ベアリングを加えた場合(加算)
				1歯から6歯まで	3,145
				7歯から10歯まで	5,240
				11歯以上	7,335
			診断用ワックスアップ
				1歯	6,410
				1歯増す毎に	4,285
			(矯正を伴う)セットアップモデル
				1歯から6歯まで	6,750
				7歯から10歯まで	9,060
				11歯以上	10,790
				直接顎骨診査料(測定用釘打ち込み)	22,620
				機能訓練用・診査用義歯作成	80,580
			立体モデル作製料
				3分の1顎	23,600
				下顎	40,500
				上顎(上顎前歯～眼窩下縁)	61,600
				上下片側(下顎～眼窩下縁)	58,900
				上下全顎(下顎～眼窩下縁)	75,600
	全身精密検査・診断
		基本診療料			705
		全身精密検査・診断(選択加算)
			心電図		1,735
			血液検査		13,410
			紹介状作成		3,350
	インプラント材植立(一次手術)
		基本診療料			705
		インプラント材植立料(一次手術)
		1本目(選択)
			インプラント材　定価25,000円未満		179,500
			インプラント材　定価25,000円以上30,000円未満		186,700
			インプラント材　定価30,000円以上		202,900
		追加埋入(1本につき)
			インプラント材　定価25,000円未満		70,600
			インプラント材　定価25,000円以上30,000円未満		77,800
			インプラント材　定価30,000円以上		93,900
	口腔内洗浄料				705
	口腔外科後処理料				705
	一次手術後観察料				705
	インプラント材植立(二次手術)
		基本診療料			705
		インプラント材植立料(二次手術)			21,380
			治療用アバットメント使用加算(1歯につき)		7,395
			口腔内診断料		705
		定期観察料			1,745
インプラント摘出術(Fixture remover使用）
	1本				33,400
	1本増す毎に				30,000
インプラント摘出術(BOSトレフィンバー使用）
	1本				18,600
	1本増す毎に				15,200
インプラント周囲炎治療
	KM64チタンブラシ(1本につき)				31,100
	KM64チタンブラシ使用加算(2本目以降1本につき)				6,100
	炭酸ガスレーザー(オペレーザーPRO)				19,500
付着歯肉獲得術
	口腔前庭拡張術				34,400
	遊離歯肉移植術				57,000
(口腔インプラントセンター)
	CT撮影用テンプレート
		流込みレジンタイプ(チタンチューブ)
			1～4歯		35,200円
			5～8歯		44,800円
			9～14歯		58,100円
		流込みレジンタイプ(スキャンニングレジン)
			1～4歯		35,700円
			5～8歯		38,200円
			9～14歯		40,800円
		バキュームタイプ7歯未満			20,500円
	BioNa解析
		A：3D化(骨像の3次元化のみ)			6,400円
		B：トリミング(アーチファクトトリミングまで)			22,900円
		C：フルサポート(石膏模型合成まで)			38,200円
			フルサポートオプションメニュー
				対合歯合成	6,400円
				抜歯/歯牙移植シミュレーション
				1～4歯	2,100円
				5～8歯	4,100円
				9～14歯	7,200円
				セットアップシミュレーション
				1～4歯	2,100円
				5～8歯	4,100円
				9～14歯	7,200円
	顎骨模型
		片顎片側			40,700円
		片顎両側			48,300円
		上下顎			96,600円
	サージカルガイド
		1stサージカルガイド
			1～3歯		59,700円
			4～6歯		62,300円
			7～10歯		64,800円
			11歯以上		67,400円
		2ndサージカルガイド
			1～3歯		64,800円
			4～6歯		67,400円
			7～10歯		69,900円
			11歯以上		72,400円
		3rdサージカルガイド
			1～3歯		69,900円
			4～6歯		72,400円
			7～10歯		75,000円
			11歯以上		77,500円
		4thサージカルガイド
			1～3歯		75,000円
			4～6歯		77,500円
			7～10歯		80,100円
			11歯以上		82,600円
		5thサージカルガイド
			1～3歯		80,100円
			4～6歯		82,600円
			7～10歯		85,100円
			11歯以上		87,700円
	サージカルガイド(フルサポートの場合)
		1stサージカルガイド
			1～3歯		53,400円
			4～6歯		55,900円
			7～10歯		58,500円
			11歯以上		61,000円
		2ndサージカルガイド
			1～3歯		58,500円
			4～6歯		61,000円
			7～10歯		63,500円
			11歯以上		66,100円
		3rdサージカルガイド
			1～3歯		63,500円
			4～6歯		66,100円
			7～10歯		68,600円
			11歯以上		71,200円
		4thサージカルガイド
			1～3歯		68,600円
			4～6歯		71,200円
			7～10歯		73,700円
			11歯以上		76,300円
		5thサージカルガイド
			1～3歯		73,700円
			4～6歯		76,300円
			7～10歯		78,800円
			11歯以上		81,300円
	設計報告書				6,400円
	サージカルガイド＆顎骨模型セット
		片側顎骨模型
			ガイド数量4個まで		92,800円
			ガイド数量5個まで		97,800円
			ガイド数量6個まで		102,900円
			ガイド数量7個まで		108,000円
		両側顎骨模型
			ガイド数量4個まで		111,800円
			ガイド数量5個まで		116,900円
			ガイド数量6個まで		122,000円
			ガイド数量7個まで		127,100円
	京セラ用ドリルガイドチタンスリーブ料(1個につき)				3,000
(審美歯科)
	歯の漂白処置料
		ウォーキングブリーチング　1歯あたり・3回まで			6,685
		オフィスブリーチング
			松風ハイライト・1歯あたり・3回まで		6,685
			ＧＣティオンオフィス・1口腔1回あたり		14,500
		ホームブリーチング
			基本治療(1)片顎		34,100
			基本治療(2)両顎		46,100
			タッチアップ		17,800
			追加トレー作成(1)片顎		10,300
			追加トレー作成(2)両顎		20,300
	レーザーによる歯肉メラニン色素除去(1/3顎につき)				6,900
(歯科衛生士外来)
	PMTC				5,400
	PMTC(片顎につき)				2,700
	歯科衛生指導料				1,200
	ペリオフローノズル1個につき				300
	インプラントメインテナンス(固定性を含む場合)				7,100
	インプラントメインテナンス(可撤性のみの場合)				6,000
	デンタルマニキュア				3,500
	3DS				7,400
	3DS追加トレー作成				4,100
	【加算項目】
		(診療行為の都度徴収)
		デンタル撮影加算(1枚につき)			705
		パノラマ撮影加算(1枚につき)			5,510
		スタディーモデル(複雑)採得加算			580
		アタッチメント(アバットメントを含む。)			使用材料の購入価格に100分の110を乗じて得た額

2　差額徴収の対象となる料金

区分			差額徴収額
(保存科，補綴科，小児歯科領域)			使用材料の購入価格から歯科診療点数表の第2章第12部第3節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額
金属歯冠修復料
	白金加金又は金合金
		前歯
歯冠継続歯料
	白金加金又は金合金
		前歯

3　選定療養費に係る金属床総義歯の料金

1床当たりの価格	徴収額
白金加金(上顎・下顎)　430,500円	左記に定める1床当たりの価格から選定療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額
金合金(上顎・下顎)　405,400円
コバルトクロム合金(上顎・下顎)　197,600円
チタン合金(上顎・下顎)　301,600円
BPS義歯　コバルトクロム合金(上顎・下顎)　354,400円
BPS義歯　チタン合金(上顎・下顎)　378,800円

4　選定療養費に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金

区分	徴収額
フッ化物局所応用	2,420円(1口腔1回につき)