別記様式第１号（第９条関係）

自主点検チェック票
実施項目及び確認箇所	検査結果	
建
物管理等

	(1)基礎部は，上部の構造体に影響を及ぼすような沈下・傾き・ひび割れ・欠損等がないか。		
	(2)柱・はり・壁・床等のコンクリートに欠損・ひび割れ・脱落・風化はないか。		
	(3)天井仕上げ材に，はく落，落下のおそれのあるたるみ・ひび割れ等がないか。		
	(4)窓枠・サッシ等には，ガラス等の落下，枠自体の腐食，ゆるみ，著しい変形等がないか。		
	(5)外壁にはく落，落下のおそれのあるひび割れ・浮き上がり等が生じてないか。		
	(6)屋外階段の各構成部材及びその結合部にゆるみ・ひび割れ・腐食・老化等がないか。		
	(7)屋外階段手すりの支柱が破損・腐食等がないか。また，取り付け部にゆるみ等がないか。		
	(8)消防隊非常用進入口は表示されているか。また，進入障害はないか。		
防
火施設等
	(1)外壁の近く，防火戸の内外に，防火上支障となる可燃物等が置かれていないか。		
	(2)防火戸・防火シャッターは円滑に開閉できるか。(障害となる物品等がないか。)		
	(3)防火戸・防火シャッターのくぐり戸は最後まで閉まるか。		
	(4)防火戸・防火シャッターは閉鎖した状態で隙間が生じないか。		
	(5)階段内に配管，ダクト，電気配線等が貫通していないか。		
	(6)防火ダンパーの作動状況は適正か。		
避
難施設等

	(1)廊下・通路の有効幅員が確保されているか。(障害となる物品等がないか。)		
	(2)階段手すりの取り付け部分のゆるみ・破損がないか。		
	(3)階段室の内装は不燃材料になっているか。		
	(4)階段室に設備・機器等の障害物を設置していないか。		
	(5)非常用照明がバッテリーで点灯するか。		
	(6)避難階の避難口扉の開放方向は避難上支障がないか。		
	(7)避難階の避難口扉の錠は内部から容易に開けられるか。		
	(8)避難階段に通じる出入口の幅は適切か。		
	(9)避難階段等に通じる出入口・屋外への出入口の付近に障害物はないか。		
火
気設備器具等	(1)火気設備と可燃物品の保有距離は適正か。		
	(2)火気設備の異常燃焼時に安全装置は適正に機能するか。		
	(3)ガス配管は亀裂，老化，損傷していないか。		
	(4)油脂分を発生する器具の天蓋，グリスフィルターは清掃されているか。		
	(5)排気ダクトの排気能力は適正か。また，ダクトは清掃されているか。		
	(6)燃焼器具の周辺部に炭化しているところはないか。		
	(7)火気周囲は整理整頓されているか。		
電
気設備等	(1)変電設備等の検査は電気主任技術者等の資格を有する者が行っているか。		
	(2)変電設備等の周囲には可燃物を置いていないか。		
	(3)変電設備等に異音，加熱がないか。		
	(4)タコ足の接続を行っていないか。		
	(5)許容電流の範囲内で電気器具を適正に使用しているか。		
危
険
物
施
設
等

	(1)標識は掲げられているか。		
	(2)掲示板(類別・数量)は，正しく記載されているか。		
	(3)換気設備は適正に機能しているか。		
	(4)容器の転倒，落下防止の措置はあるか。		
	(5)整理清掃状況は適正か。		
	(6)危険物の漏れ，あふれ，飛散等はないか。		
	(7)配管等に亀裂や変形がないか。		
	(8)貯蔵・取扱所の周囲に火気はないか。		
検査実施者
	検査実施日
	検査実施者
	検査実施日
	防火管理者確認	
建物管理等
　　　　　　　　　
防火施設等
　　　　　　　　　
避難施設等
	
　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日	火気設備器具等
　　　　　　　　　
電気設備等
　　　　　　　　　
危険物施設等
	
　　年　　月　　日

　　年　　月　　日

　　年　　月　　日	

印
	
備

考	

※　不備・欠陥がある場合には，直ちに防火管理者に報告すること。　(○～良　×～不良　○×～即時改善)