別記様式第２号（第10条関係）

点検検査報告書

	
                                             　　 令和　　年　　月　　日

　 防火管理者　　殿

                                       点検検査員　氏名               印

 実施年月日	

 点検検査の区分 

定　期　　　　　　　　臨　時

 点検検査の内容

	

 異常のある

 設備等

	

 改善を要する

 事項

	

 応急措置及び

 その結果等

	
		
防火管理者	
 副事務長	
 総括係長	
 係長	
 主任	
 職員