別紙様式1(第5関係)
研究支援者利用申請書
提出日：令和　　年　　月　　日　　
フリガナ	　	所属	　	
申請者氏名	　			
連絡先	職名	　	内線	　	
	E-Mail	　	
申請理由	□妊娠　□出産　□育児　□介護　□看護　□その他　＊あてはまるもの全てにチェック
　ライフイベントが研究活動に支障を来す現状や研究支援者の配置による研究力向上に関する効果等もご記入ください。	
希望する支援内容	業務内容
＊研究に直接関係のない業務や教育への支援は該当しません。	　	
	支援時間数	週　　　　　時間　　(合計　　　　　時間)	
	支援期間	令和(　　　　　)年(　　　　　)月～(　　　　　)年(　　　　　)月	
	勤務日及び勤務時間等	　	
	その他	　	
研究支援候補者	候補者の有無	　　　□　あり　　　　　□　なし　　　　　□　在学生＊指導教員の許可が必要です。	
	フリガナ	　	最終学歴	　	
	氏名	　			
	研究分野	　	
	備考	　これまでの雇用　□あり　□なし＊初めて雇用する場合履歴書等が必要です。

　学生の場合：指導教員の氏名　　　　　　　　　　　　所属
　＊指導教員の承諾書を添付してください。	
その他、特記事項等	　	
※申請理由に応じて、下記のような書類も添付してください。状況をお伺いさせていただく場合があります。
　妊娠・出産・産休・育児：母子健康手帳の写し、配偶者の就労証明書等
　介護・看護：介護保険被保険者証、身体障害者手帳の写し等