第10号様式(第9条第2項関係)
年　　月　　日
開示実施手数料減額・免除申請書

国立大学法人長岡技術科学大学　殿
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名)

住所又は居所　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　(　　　　　)　　　　―　　　　　　　　　　　

　独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律第17条第3項の規定により、次のとおり開示実施手数料の減額又は免除を申請します。
減額又は免除を求める額
(ただし、2,000円を限度とする)	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
減額又は免除を求める理由	　	
　＊1　生活保護法による扶助を受けていることを理由とする場合は、当該扶助を受けていることを証明する書面を、その他の事実を理由をする場合にあっては、当該事実を証明する書面を添付してください。
　＊2　この申請書は、開示の実施方法の申出書と併せて提出してください。