第1号様式(第3条第2号関係)
年　　月　　日　
法人文書開示請求書

　　国立大学法人長岡技術科学大学　殿
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名)

住所又は居所　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　(　　　　　)　　　　―　　　　　　　　　　　

　独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律第4条第1項の規定により、次のとおり請求します。
　法人文書の名称又は知りたい内容等
　請求に係る法人文書が特定できるよう、できるだけ具体的に記入してください。	　	
　備考(任意記入)
　①求める開示の実施方法
　②大学において開示の実施を求めるか又は写しの送付の方法によるかの別
　について記入してください。	①開示の実施方法
　1閲覧、　2写しの交付、　3その他(　　　　　)

②希望する方に○を付してください。
　イ　大学において開示の実施を求める(この場合、希望日を記入してください)
　　　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分
　　　　　　年　　月　　日(　)　　時　　分
　ロ　写しの送付による開示の実施を求める

(＊以下は記入不要)
受理年月日	　　　　　年　　月　　日	受付担当	情報開示室
(　　　)　　―	
決定期限	　　　　　年　　月　　日	整理番号	　	
開示請求手数料	300円(電子情報処理組織を使用する場合は200円)×　　　件	円