別記様式第3号(第7関係)

事故報告書

年　　月　　日　　

　学長　　　　殿

職　
氏名　　　　　　　　　　　

1　発生日時	　　　年　　月　　日(　　)	午前
午後	時　　分	
2　発生場所	　	
3　事故発生の原因・状況	　	
4　事故の処理内容	　	
5　備考