別記様式第4号(第9関係)

自家用車使用報告書

年　　月　　日　　

　学長　　　　殿

職　
氏名　　　　　　　　　　　　

1　使用日時	　　　　　年　　月　　日(　　)	自　　　　　時　　　分
至　　　　　時　　　分	
2　走行距離	　	
3　用務先	　	
4　同乗者の有無・氏名	　有・無(有の場合、同乗者の氏名)	
5　備考