別紙様式4(第54条関係)
(表面)	
　　　　　年
年次有給休暇以外の休暇等届	所属	氏名	

※
休暇の種類	※
期間	※
残日数・時間	※
理由	※
本人印	※
　請求月日	承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	備考	
							　	　			
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
※印の欄は職員が記入又は押印する。「残日数・時間」欄には、次の休暇を使用する場合に限り、当該各号に掲げる日数から職員の1日の所定勤務時間を1日としたときに得られる残日数・時間数を記入する。
　一　業務上外の負傷又は疾病により療養するための休暇(短時間雇用職員を除く。)…10日
　二　家族の看護又は介助のための休暇･･･対象家族が２人までの場合にあっては１人につき７日、対象家族が３人以上の場合にあっては21日
　三　家族を介護するための休暇…対象家族１人につき７日

(裏面)	

※
休暇の種類	※
期間	※
残日数・時間	※
理由	※
本人印	※
　請求月日	承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	備考	
							　	　			
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分