別紙様式3(第18条関係)
　	(表面)	
　　　　　年
年次有給休暇届	　所属	　氏名	
年次有給休暇の日数　日(前年からの繰越日数　日・本年分の日数　日　※うち法定外休暇　日)
※
期間
	※
残日数・時間	※
本人印	※
　届出月日	時季変更の有無	決裁	勤務時間管理員処理	備考	
					　	　			
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
(※印の欄は職員が記入又は押印する。残日数・時間欄に1時間に満たない端数があるときは、その端数を切り上げた時間をもって残日数・時間とする)
(日本産業規格A列4)
　	(裏面)	

※
期間
	※
残日数・時間	※
本人印	※
　届出月日	時季変更の有無	決裁	勤務時間管理員処理	備考	
					　	　			
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時								
				　	　						
月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	月日	□有
□無	　	　	　	　	
	時	時