別紙様式4(第23条関係)
　　　　　年	(表面)	

病気休暇・特別休暇届	所属	氏名	

※
休暇の種類	※
期間	※
残日数・時間	※
理由	※
本人印	※
　請求月日	承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	備考	
							　	　			
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
　※印の欄は職員が記入又は押印する。「残日数・時間」欄には、次の休暇を使用する場合に限り、7時間45分の当該休暇は1日の当該休暇に相当するものとして算出した残日数・時間数を記入する。
○妻の出産に伴う休暇…2日
○妻の産前・産後の休暇中における子(10歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子に限る。)の養育のための休暇…5日
○家族の看護又は介助のための休暇…対象家族が２人までの場合にあっては１人につき７日、対象家族が３人以上の場合にあっては21日
○家族を介護するための休暇…対象家族１人につき７日

　	(裏面)	

※
休暇の種類	※
期間	※
残日数・時間	※
理由	※
本人印	※
　請求月日	承認の可否	決裁	勤務時間管理員処理	備考	
							　	　			
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分			　	　						
□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日	日	　	　	月　日	□承認
□不承認	　	　	　	　	
		時	時									
		分	分