別紙様式(第2条関係)

宿舎貸与希望調書

年　　　　月　　　　日
ふりがな
氏名	年　　　月　　　日生　(　　歳)	所属(予定)	　	級・号給	　	
		職名	　	在職年数	年	
現在勤務先	名称	TEL　　　　―　　　　―　　　　	通勤時間	
	住所	〒	片道
時間
分
(　　　　km)	
現在居住	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　 TEL　　　　―　　　　―		
	住居の区分	自宅・公営団住宅・借家借間アパート等・社宅・大学法人宿舎・公務員宿舎・その他(　　　　)	
	住宅面積	畳	一人当たり畳数	畳	家賃	円	家賃負担率	％	
実際入居の際の同居家族	氏名	生年月日(年齢)	本人との続柄	職業　・　学校　・　学年	
	　	(　　　　)	　	　	
	　	(　　　　)	　	　	
	　	(　　　　)	　	　	
	　	(　　　　)	　	　	
宿舎を必要とする理由	　　〔採用予定日　　　　年　　　　月　　　　日〕　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
貸与を希望する宿舎	　　□　深沢町宿舎　　　　□　長岡住宅	
　	
備考	　	
※　記入に関しては、裏面を参考にして下さい。　　施設課　総務係(内線9232)に提出して下さい。

記載要領
1　「所属(予定)」欄には、課・室・研究院(担当専攻・部)・センターの名称を記入すること。
2　「級・号給」欄には、本調書提出日の級・号給又は採用時の級・号給を記入すること。
3　「在職年数」欄には、公務員及び他の国立大学法人等の職員の在職期間を含めた年数を記入すること。
4　「住居の区分」欄は、該当する項目を○印で囲むこと。
5　「家賃」欄は、共益費、駐車場料金を控除した金額を記入すること。
6　「家賃負担率」欄には、家賃から住宅手当を控除した金額を本給で除した値とし、小数第1位を四捨五入して記入すること。
7　「貸与を希望する宿舎名」欄は、貸与を希望する宿舎名にチェックすること。なお、第2希望がある場合は、第1希望を①、第2希望を②とチェックすること。
8　「備考」欄には、特殊な事情等がある場合に記入すること。