別紙様式第10(第6条関係)

死亡・行方不明届

年　　月　　日

　　長岡技術科学大学長　殿

保証人氏名(自署)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
TEL (　　　　)　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおりお届けします。

記

　　事実発生年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　　当該事項　　　　　死亡　　　　　　行方不明
　　当該学生名　　　　　所属　　　　　　　　　　　　　　　　　第　学年
　　　　　　　　　　　　　　氏名

(注)　死亡の場合は死亡診断書、行方不明の場合は警察署長等が発行した行方不明を立証できる書類を添付すること。