別紙様式第2(第2条関係)

保証書

所属　　　　　　　　　　第　　学年入学
本人氏名(自署)　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　
本籍　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上記の者が貴学に入学いたしましたうえは、貴学に納付すべき授業料等及び故意又は重大な過失により貴学の施設・設備等に損害を与えた場合の賠償金については、本人の債務を連帯し弁済の責めに任ずることを保証いたします。

　　　　　年　　月　　日

　長岡技術科学大学長　殿

保証人氏名(自署)　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　
本人との続柄　　　　　　　　　　　

極度額	年間授業料相当額　535,800円