別紙様式第7(第5条関係)

復学願

　
年　　月　　日

　　長岡技術科学大学長　殿

所属　　　　　　　　　　　　　第　　学年
学籍番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(自署)　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記の理由消滅のため復学したいので、許可下さるようお願いします。

記

　　休学理由
　　休学期間　　自　　　　　　年　　月　　日　至　　　　　　年　　月　　日
　　復学後の住所

保証人氏名(自署)　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　(　　　　)　　　　　　　　　　　　　 　　

(注)　疾病の場合は、医師の診断書を添付すること。