別紙様式第1(第4条関係)

入居願

年　　月　　日　　
　長岡技術科学大学長　殿
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏名(自署)　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　　年　　月　　日　　
性別　　　　　　男　・　女　　
現住所　　　　　　　　　　　　　

連絡先(電話番号)　　　　　　　　　

　下記により、宿舎に入居したいので、許可くださるようお願いします。

記

所属	　	身分	　	
本籍(国籍)	　	
在学予定期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
入居期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
希望する宿舎名称及び入居者区分
(宿舎名に希望する順位を付すこと。)		学生宿舎		国際交流会館	
		国際学生宿舎		30周年記念学生宿舎	
		インターナショナルロッジ		LinkTeCH　House	
	単身室　　　　夫婦室　　　　家族室	
同伴家族	氏名	生年月日	性別	続柄	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
本学宿舎入居経験	有・無	有の場合の宿舎名称及び入居期間	宿舎名称：
入居期間：　年　月　日～　年　月　日	
入居希望理由
(LinkTeCH　House入居希望者のみ記入)		
備考		
※　必要書類を添えて提出すること。