別紙様式第2(第5条関係)

入居許可書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　殿

長岡技術科学大学長　　

　下記により、宿舎に入居することを許可します。

記

宿舎名称	　	
居室番号	号室	
入居期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
同伴家族	氏名	生年月日	性別	続柄