別紙様式第3(第6条関係)

誓約書兼入居届

年　　月　　日　　

　長岡技術科学大学長　殿

フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏名(自署)　　　　　　　　　　　　

　私は、このたび下記のとおり宿舎に入居いたします。入居期間中においては、国立大学法人長岡技術科学大学学生宿舎等規則等を遵守することを誓約します。

記

宿舎名称	　	
居室番号	号室	
入居日	年　　　　月　　　　日	
同伴家族	氏名	生年月日	性別	続柄