別紙様式第4(第7条関係)

入居期間延長願

年　　月　　日　　

　長岡技術科学大学長　殿

宿舎名称　　　　　　　　　　　　　　
居室番号　　　　　　　　　　号室　　
氏名(自署)　　　　　　　　　　　　　

　私は、　　　　年　　月　　日をもって宿舎への入居期間が満了となりますが、下記の理由により引き続き入居期間の延長を許可くださるようお願いします。

記

理由	　	
延長希望期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
入居許可期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
同伴家族	氏名	生年月日	性別	続柄