別紙様式第5(第7条関係)

入居期間延長許可書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　殿

長岡技術科学大学長　　

　下記のとおり、宿舎への入居期間の延長を許可します。

記

宿舎名称	　	
居室番号	号室	
入居延長許可期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
同伴家族	氏名	生年月日	性別	続柄