別紙様式第8(第11条関係)

退去届

年　　月　　日　　

　長岡技術科学大学長　殿

氏名(自署)　　　　　　　　　　　　

　下記により、宿舎を退去しますのでお届けします。

記

宿舎名称	　	
居室番号	　　　　　　号室	
退去予定日	年　　　　月　　　　日	
退去理由	　	
退去後の連絡先