別紙様式(第3条関係)

長岡技術科学大学クラブハウス使用許可願
No.　　　　	　	長岡技術科学大学クラブハウス使用許可書
No.　　　　	

年　　　月　　　日　　　

長岡技術科学大学長　　殿

団体の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

使用責任者　　　　　　　　　　課程・専攻・分野　第　　学年　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　下記のとおりクラブハウスを使用したいので許可願います。
　　　使用に当たっては関係規則を遵守します。	(契印)	
年　　　月　　　日

　　団体等の名称　　　　　　　　　　　

　　使用責任者　　　　　　　　　　　　　殿

長岡技術科学大学長　　　　　　
	
		使用日時
(期間)	　　　　　年　　　月　　　日(　　)午前・午後　　時　　分から

　　　　　年　　　月　　　日(　　)午前・午後　　時　　分まで	
		許可室名	　	
使用目的	　				
			使用目的	　	
使用日時	　　　　　年　　　月　　　日(　　)午前・午後　　　　時　　　分から

　　　　　年　　　月　　　日(　　)午前・午後　　　　時　　　分まで				
			使用人員	　　　　　　　　　　　　　　　　人	
使用人員	　　　　　　　　　　　　　　　　　名				
使用室名	大研修室　　小研修室　　　休憩・ミーティング室　　シャワー室				
			
〔注〕
　1．許可書は責任者が保管し、本学の請求に応じ提示すること。
　2．クラブハウス関係規則等を守ること。	
顧問教員所見	氏名(自署)　　　　　　　　　　　　　　　　			

備考	　			
(以下記入不要)			
受付番号	　	　			
受付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	受付者	　			
許可書発行年月日	　　　　　年　　　月　　　日	許可書発行取扱者	　			
備考