別紙様式第1(第11条関係)

申立書

年　　月　　日

国立大学法人長岡技術科学大学研究費最高管理責任者
　　　国立大学法人長岡技術科学大学長　殿

　国立大学法人長岡技術科学大学研究費不正使用防止規則第11条第1項の規定に基づき、研究費不正使用について申し立てます。

1　申立者氏名	　	
2　申立者連絡先	(1)住所：〒	
	(2)電話番号：	
	(3)E-mail：	
3　希望する連絡・通知方法
(いずれかに○を付けてください。)	郵送　　・　　電話　　・　　E-mail	
4　被申立者の所属・氏名	(1)所属：	
	(2)氏名：	
〔2頁中1頁〕

5　研究費不正使用の具体的な内容と根拠	(不正使用の態様、対象となる研究費の特定等)	
6　その他	(調査に当たって希望すること、注意すべきこと等があれば記入してください。)	
※　1　根拠となる資料等がある場合は、併せて提出してください。
　　2　枠内に記入しきれない場合は、適宜用紙を追加してください。
　　3　本申立書に記載されたすべての情報は、大学内外に対して申立者本人の許可なく公表しません。

(以下は記入不要です。)

受付番号：　　　　　　　　　　　　　　　受付日：　　　　　年　　　月　　　日
資料：　有　・　無　

国立大学法人長岡技術科学大学研究費不正使用告発等受付窓口
(担当者名)　　　　　　　　　　
〔2頁中2頁〕