別紙様式第2(第16条関係)

不服申立書

年　　月　　日

国立大学法人長岡技術科学大学研究費最高管理責任者
　　　国立大学法人長岡技術科学大学長　殿

　国立大学法人長岡技術科学大学研究費不正使用防止規則第16条第1項の規定に基づき、不服申立てを行います。

1　申立者氏名	　	
2　申立者連絡先	(1)住所：〒	
	(2)電話番号：	
	(3)E-mail：	
3　希望する連絡・通知方法
(いずれかに○を付けてください。)	郵送　　・　　電話　　・　　E-mail	
4　不服申立ての案件	　　　　年　　月　　日付け長技大　　第　　　号

件名「　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」	
〔2頁中1頁〕

5　不服申立ての内容	(認定結果に対する不服申立ての要求内容、理由及びそれらを示す根拠等をご記入ください。)	
※　1　根拠となる資料等がある場合は、併せて提出してください。
　　2　枠内に記入しきれない場合は、適宜用紙を追加してください。
　　3　本不服申立書に記載されたすべての情報は、大学内外に対して不服申立者本人の許可なく公表しません。

(以下は記入不要です。)

受付番号：　　　　　　　　　　　　　　　受付日：　　　　　年　　　月　　　日

国立大学法人長岡技術科学大学研究費不正使用告発等受付窓口
(担当者名)　　　　　　　　　　
〔2頁中2頁〕