別記様式第12号(第15条関係)
年　　月　　日　
開示実施手数料減額(免除)申請書

国立大学法人新潟大学　御中

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　(※法人その他の団体にあっては，名称及び代表者氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　(　　　　)　　　　―　　　　　　　　　　　　　　　

　独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律第17条第3項の規定により，下記のとおり開示実施手数料の減額(免除)を申請します。

記
開示決定のあった法人文書の名称等	　	
減額(免除)を求める額
 ただし，2,000円を限度とする。	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

減額又は免除を求める理由

 1)又は2)のいずれかに○印を付し，2)の場合は具体的な理由を記入してください。	1)　生活保護法(昭和25年法律第144号)第11条第1項第○号に掲げる扶助を受けており，手数料を納付する資力がないため。

2)　その他(具体的な理由)	

※1　生活保護法による扶助を受けていることを理由とする場合は，当該扶助を受けていることを証明する書面を，その他の事実を理由とする場合にあっては，当該事実を証明する書面を添付してください。
※2　この申請書は，開示の実施方法の申出書と併せて提出してください。