別記様式(第3条関係)

新潟大学病院研修生受入申請書

年　　月　　日

　　新潟大学医歯学総合病院長　殿

申請者氏名(記名)　　　　　　　　　　　　　　

　貴院の研修生として研修したいので，受入れを許可くださるようお願いします。

記
ふりがな
氏名	男　女	
生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	
本籍地	　	
現住所	　	
勤務先期間名及び職名	　	
研修期間	　	
研修希望部又は科	　	
研修目的