(平成16年4月1日細則第16号)
改正
平成16年6月2日細則第36号
平成16年9月30日細則第38号
平成16年10月29日細則第40号
平成16年11月26日細則第42号
平成17年2月8日細則第1号
平成17年12月28日細則第10号
平成18年3月31日医歯病細則第14号
平成18年6月8日細則第15号
平成18年7月28日細則第18号
平成18年9月29日細則第20号
平成19年1月31日細則第1号
平成19年3月30日細則第2号
平成19年5月30日細則第10号
平成19年6月29日細則第12号
平成20年3月31日細則第6号
平成20年5月1日細則第11号
平成20年7月23日細則第14号
平成20年8月18日細則第15号
平成20年9月30日細則第16号
平成20年12月16日細則第19号
平成20年12月26日細則第20号
平成21年3月31日細則第5号
平成21年8月11日細則第14号
平成21年9月29日細則第17号
平成21年10月30日細則第22号
平成21年12月25日細則第25号
平成22年4月26日細則第3号
平成22年5月31日細則第4号
平成22年6月22日細則第6号
平成22年9月30日細則第9号
平成22年10月26日細則第10号
平成23年3月30日細則第5号
平成23年9月29日細則第12号
平成23年10月26日細則第13号
平成23年12月28日細則第14号
平成24年1月26日細則第1号
平成24年2月29日細則第2号
平成24年3月30日細則第7号
平成24年4月27日細則第11号
平成24年6月29日細則第14号
平成24年7月27日細則第16号
平成24年10月25日細則第17号
平成24年12月27日細則第18号
平成25年2月28日細則第1号
平成25年3月29日細則第4号
平成25年4月26日細則第10号
平成25年5月30日細則第12号
平成25年9月27日細則第15号
平成25年10月31日細則第16号
平成25年11月28日細則第17号
平成26年1月30日細則第1号
平成26年2月27日細則第2号
平成26年3月31日細則第4号
平成26年4月30日細則第8号
平成26年6月30日細則第10号
平成26年9月30日細則第11号
平成26年10月31日細則第13号
平成26年12月26日細則第16号
平成27年3月31日細則第4号
平成27年4月30日細則第11号
平成27年6月30日細則第13号
平成27年7月31日細則第14号
平成27年11月27日細則第17号
平成28年1月28日細則第1号
平成28年3月31日細則第13号
平成28年4月28日細則第19号
平成28年6月24日細則第22号
平成28年10月28日細則第29号
平成28年11月29日細則第35号
平成29年1月26日細則第2号
平成29年3月31日細則第15号
平成29年4月28日細則第23号
平成29年6月30日細則第27号
平成29年7月31日細則第30号
平成29年9月29日細則第34号
平成29年10月31日細則第37号
平成29年12月27日細則第40号
平成30年2月28日細則第1号
平成30年3月30日細則第13号
平成30年4月27日細則第17号
平成30年6月28日細則第19号
平成30年7月27日細則第22号
平成30年10月25日細則第30号
平成31年1月24日細則第1号
平成31年4月25日細則第16号
令和元年5月28日細則第17号
令和元年6月24日
令和元年7月30日細則第24号
令和元年9月27日細則第32号
令和元年10月23日細則第38号
令和元年12月24日細則第43号
令和2年1月29日細則第3号
令和2年3月24日細則第10号
令和2年4月27日細則第18号
令和2年6月22日細則第22号
令和2年7月30日細則第24号
令和2年9月25日細則第29号
令和2年10月30日細則第34号
令和2年11月27日細則第35号
令和2年12月24日細則第40号
令和3年1月28日細則第1号
令和3年2月25日細則第4号
令和3年3月24日細則第11号
令和3年5月7日細則第13号
令和3年6月23日細則第14号
令和3年7月30日細則第17号
令和3年11月1日細則第21号
令和3年12月1日細則第24号
令和4年2月1日細則第1号
令和4年3月1日細則第2号
令和4年3月29日細則第6号
令和4年5月27日細則第11号
令和4年6月29日細則第14号
令和4年7月27日細則第16号
令和4年9月30日細則第28号
令和4年10月31日細則第32号
令和4年12月1日細則第34号
令和4年12月28日細則第35号
令和5年2月27日細則第1号
令和5年3月24日細則第7号
令和5年6月1日細則第17号
令和5年8月1日細則第20号
令和5年9月29日細則第21号
令和5年10月25日細則第24号
令和5年12月21日細則第29号
令和6年1月25日細則第1号
令和6年2月22日細則第3号
令和6年4月24日細則第8号
令和6年5月28日細則第10号
令和6年6月21日細則第12号
令和6年7月22日細則第16号
令和6年10月1日細則第23号
令和6年10月28日細則第26号
令和6年11月26日細則第28号
令和6年12月20日細則第29号
令和7年1月27日細則第1号
令和7年3月24日細則第8号
令和7年5月21日細則第19号
令和7年6月27日細則第20号
(趣旨)
(料金)
 特別病室 普通室の料金に1日につき28,600円(26,000円)を加算する。
 特A病室 普通室の料金に1日につき11,000円(10,000円)を加算する。
 特B病室 普通室の料金に1日につき8,800円(8,000円)を加算する。
 特C病室 普通室の料金に1日につき7,700円(7,000円)を加算する。
 特D病室 普通室の料金に1日につき6,600円(6,000円)を加算する。
 消費税法で非課税とされる医師,助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等(以下「助産に係る資産の譲渡等」という。)に該当する場合については括弧内の料金とする。
1児の場合2児以上の場合
分べん日分べん終了時刻料金料金
月曜日から金曜日まで午前8時30分から午後5時までの間300,000円1児の場合の額に,1児を増すごとにそれぞれの該当する左欄の料金に相当する額を加算した額
月曜日から土曜日まで午後5時過ぎ(土曜日にあっては,午前8時30分)から午後10時前までの間及び午前6時過ぎから午前8時30分前までの間350,000円
午後10時から午前6時までの間400,000円
日曜日及び休日並びに年末年始の休診日(12月29日から同月31日までの期間並びに1月2日及び同月3日) 
 卵採取術 1回につき 57,200円
 卵培養術 1回につき 27,031円
 胚移植術 1回につき 27,554円
 顕微鏡授精術 1回につき 43,793円
 胚盤胞培養 1回につき 24,726円
 脊椎麻酔による精巣内精子採取術(TESE) 1回につき 114,177円
 脊椎麻酔による顕微鏡下精巣内精子採取術(MDTESE) 1回につき 137,093円
 全身麻酔による精巣内精子採取術(TESE) 1回につき 174,881円
 全身麻酔による顕微鏡下精巣内精子採取術(MDTESE) 1回につき 197,797円
 局所麻酔による精巣内精子採取術(TESE) 1回につき 108,130円
 局所麻酔による顕微鏡下精巣内精子採取術(MDTESE) 1回につき 122,320円
 子宮鏡下選択的卵管通水術(片側) 27,500円
 子宮鏡下選択的卵管通水術(両側) 34,631円
 精子凍結 16,280円
 精子保管(初回2年間) 12,980円
 精子保管(2年超え1年につき) 6,490円
 受精卵凍結 32,230円
 受精卵保管(初回2年間) 12,980円
 受精卵保管(2年超え1年につき) 6,490円
 凍結胚融解 1回につき 31,640円
 卵子凍結(6個以下の卵子の場合) 16,170円
 卵子凍結(7個以上の卵子の場合) 25,300円
 卵子保管(初回2年間) 59,950円
 卵子保管(2年超え1年につき) 30,030円
 凍結卵融解 1回につき 14,260円
 カルシウムイオノファによる卵子活性化処理料 16,830円
 早発排卵防止薬(セトロタイド注射用0.25mg) 9,900円
 早発排卵防止薬(ガニレスト皮下注0.25mg) 9,900円
 超音波検査(不妊治療) 1,870円
 初回 34,320円
 2回目以降1回につき 22,990円
一部改正されます
 乾燥弱毒生水痘ワクチン 1回 4,950円
 乾燥弱毒生麻しんワクチン 1回 3,113円
 乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン 1回 3,520円
 乾燥弱毒生風しんワクチン 1回 3,113円
 沈降ジフテリア破傷風混合トキソイド 1回 1,430円
 沈降精製百日せきジフテリア破傷風混合ワクチン 1回 1,551円
 沈降精製百日せきジフテリア破傷風混合ワクチン 1回 1,661円
 インフルエンザHAワクチン 1回 2,640円
 子宮頸がん予防ワクチン 1回 13,200円
 不活化ポリオワクチン 1回 5,995円
 沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチン 1回 7,150円
 沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオヘモフィルスb型混合ワクチン 1回 16,060円
 乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン 1回 6,655円
 乾燥細胞培養日本脳炎ワクチン 1回 3,575円
 沈降13価肺炎球菌結合型ワクチン 1回 7,920円
 沈降15価肺炎球菌結合型ワクチン 1回 7,920円
 沈降20価肺炎球菌結合型ワクチン 1回 7,920円
 乾燥組織培養不活化A型肝炎ワクチン 1回 5,170円
 乾燥ヘモフィルスb型ワクチン 1回 4,843円
 組換え沈降B型肝炎ワクチン0.25㎖ 1回 2,134円
 組換え沈降B型肝炎ワクチン0.25㎖ 1回 2,158円
 組換え沈降B型肝炎ワクチン0.5㎖ 1回 2,375円
 組換え沈降B型肝炎ワクチン0.5㎖ 1回 2,402円
 組換え沈降9価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン 1回 23,223円
 23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン 1回 4,710円
 ロタウイルス感染症ワクチン(ロタリックス) 1回 10,670円
 乾燥BCGワクチン 1回 5,500円
 乾燥BCGワクチン 1回 7,150円
改正前
 乾燥弱毒生水痘ワクチン 1回 4,950円
 乾燥弱毒生麻しんワクチン 1回 3,113円
 乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン 1回 3,520円
 乾燥弱毒生風しんワクチン 1回 3,113円
 沈降ジフテリア破傷風混合トキソイド 1回 1,430円
 沈降精製百日せきジフテリア破傷風混合ワクチン 1回 1,551円
 インフルエンザHAワクチン 1回 2,640円
 子宮頸がん予防ワクチン 1回 13,200円
 不活化ポリオワクチン 1回 5,995円
 沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチン 1回 7,150円
 沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオヘモフィルスb型混合ワクチン 1回 16,060円
 乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン 1回 6,655円
 乾燥細胞培養日本脳炎ワクチン 1回 3,575円
 沈降13価肺炎球菌結合型ワクチン 1回 7,920円
 沈降15価肺炎球菌結合型ワクチン 1回 7,920円
 乾燥組織培養不活化A型肝炎ワクチン 1回 5,170円
 乾燥ヘモフィルスb型ワクチン 1回 4,843円
 組換え沈降B型肝炎ワクチン0.25㎖ 1回 2,134円
 組換え沈降B型肝炎ワクチン0.5㎖ 1回 2,375円
 組換え沈降9価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン 1回 23,223円
 23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン 1回 4,710円
 ロタウイルス感染症ワクチン(ロタリックス) 1回 10,670円
 乾燥BCGワクチン 1回 5,500円
 0.5%デノシン点眼液 1本につき 880円
 1.0%デノシン点眼液 1本につき 1,430円
 1.0%ブイフェンド点眼液 1本につき 2,090円
 0.5%ミカファンギンNa点眼液 1本につき 1,980円
 初回(1時間まで) 11,000円
 2回目以降(1時間まで) 4,400円
 実施時間が1時間を超えるときは,30分を増すごとに1,650円を加算する。
 初回(1時間まで) 11,000円
 2回目以降(1時間まで) 4,400円
 実施時間が1時間を超えるときは,30分を増すごとに1,650円を加算する。
 診断書料
 本院規定用紙のもの 1通につき 2,200円
 本院規定用紙以外のもの 1通につき 4,400円
 本院規定用紙以外のもので,生命保険,年金及び自動車損害賠償責任保険に係るもの等保険給付のあるもの 1通につき 6,600円
 死亡診断書(死体検案書)料
 本院規定用紙のもの 1通につき 3,850円
 本院規定用紙以外のもの 1通につき 4,400円
 本院規定用紙以外のもので,生命保険,年金及び自動車損害賠償責任保険に係るもの等保険給付のあるもの 1通につき 6,600円
 証明書料
 本院規定用紙のもの 1通につき 2,200円
 本院規定用紙以外のもの 1通につき 4,400円
 本院規定用紙以外のもので,生命保険,年金及び自動車損害賠償責任保険に係るもの等保険給付のあるもの 1通につき 6,600円
 文書発送料
 郵便により診断書,死亡診断書(死体検案書)及び証明書を交付する場合における当該郵送に必要な日本郵便株式会社が定める第一種郵便物の料金額
一部改正されます
 テモゾロミド用量強化療法 1コースにつき 2,136円
 全身性エリテマトーデスに対する初回副腎皮質ホルモン治療におけるクロピドグレル硫酸塩,ピタバスタチンカルシウム及びトコフェロール酢酸エステル併用投与の大腿骨頭壊死発症抑制療法
  入院中の投与入院初日 1,800円
入院2日目以降 1日につき 400円
  外来での投与1回につき 450円
 投与日数1日ごとの加算額 350円
 細胞診検体を用いた遺伝子検査 1回につき 80,522円
 内視鏡的憩室隔壁切開術 1回につき 73,020円
 子宮内膜細菌叢検査(EMMA/ALICE検査) 1回につき 55,601円
 タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養 1回につき 10,133円
改正前
 テモゾロミド用量強化療法 1コースにつき 2,136円
 全身性エリテマトーデスに対する初回副腎皮質ホルモン治療におけるクロピドグレル硫酸塩,ピタバスタチンカルシウム及びトコフェロール酢酸エステル併用投与の大腿骨頭壊死発症抑制療法
  入院中の投与入院初日 1,800円
入院2日目以降 1日につき 400円
  外来での投与1回につき 450円
 投与日数1日ごとの加算額 350円
 細胞診検体を用いた遺伝子検査 1回につき 80,522円
 内視鏡的憩室隔壁切開術 1回につき 73,020円
 子宮内膜細菌叢検査(EMMA/ALICE検査) 1回につき 55,601円
 タイムラプス撮像法による受精卵・胚培養 1回につき 10,133円
 半切 1枚につき 830円
 大角 1枚につき 693円
 大四ッ切 1枚につき 589円
 四ッ切 1枚につき 494円
 六ッ切 1枚につき 379円
 レントゲンフィルム
 半切 1枚につき 2,063円
 大四ッ切 1枚につき 1,875円
 光ディスク 1枚につき 2,939円
 ヘリコバクターピロリ菌相談料(初回) 1回につき 6,270円
 ヘリコバクターピロリ菌相談料(2回目以降) 1回につき 3,300円
 ヘリコバクターピロリ菌検査料(尿素呼気試験) 1回につき 7,040円
 ペプシノゲン法検査 1回につき 4,290円
 糞便中ヘリコバクターピロリ抗原検査料 1回につき 3,300円
 ヘリコバクターピロリ菌除菌料(1,2回目) 1回につき 5,720円
 ヘリコバクターピロリ菌除菌料(3回目) 1回につき 11,330円
一部改正されます
 羊水細胞染色体検査 単胎 1回につき 59,950円
 羊水細胞染色体検査 単胎 1回につき 82,390円
 羊水細胞染色体検査 双胎 1回につき 113,960円
 羊水細胞染色体検査 双胎 1回につき 148,390円
 羊水細胞染色体検査 (単胎)+FISH検索 1回につき 85,800円
 羊水細胞染色体検査 (単胎)+FISH検索 1回につき 107,690円
 羊水細胞染色体検査 (双胎)+FISH検索 1回につき 165,000円
 羊水細胞染色体検査 (双胎)+FISH検索 1回につき 198,990円
 羊水DNA抽出 1回につき 16,500円
 羊水DNA抽出 1回につき 51,150円
 L1CAM遺伝子診断(1エクソン解析) 1回につき 39,050円
 流産内容物染色体検査 (単胎) 1回につき 41,580円
 流産内容物染色体検査 (単胎) 1回につき 62,590円
 流産内容物染色体検査 (多胎) 1回につき 79,090円
 流産内容物染色体検査 (多胎) 1回につき 108,790円
改正前
 羊水細胞染色体検査 単胎 1回につき 59,950円
 羊水細胞染色体検査 双胎 1回につき 113,960円
 羊水細胞染色体検査 (単胎)+FISH検索 1回につき 85,800円
 羊水細胞染色体検査 (双胎)+FISH検索 1回につき 165,000円
 羊水DNA抽出 1回につき 16,500円
 L1CAM遺伝子診断(1エクソン解析) 1回につき 39,050円
 流産内容物染色体検査 (単胎) 1回につき 41,580円
 流産内容物染色体検査 (多胎) 1回につき 79,090円
 遺伝子検査カウンセリング料(1回目) 1回につき 11,000円
 遺伝子検査カウンセリング料(2回目以降) 1回につき 4,400円
 クイックHBOC 1回につき 253,000円
 HBOC スクリーニング 1回につき 176,000円
 BRCA MLPA 1回につき 44,000円
 MMRスクリーニング 1回につき 132,000円
 MSH6フルシークエンシング 1回につき 77,000円
 PMS2フルシークエンシング 1回につき 77,000円
 MLH1フルシークエンシング 1回につき 77,000円
 MSH2フルシークエンシング 1回につき 77,000円
 MLH1/MSH2 MLPA 1回につき 44,000円
 追加MLH1/MSH2 MLPA 1回につき 33,000円
 APCスクリーニング 1回につき 99,000円
 APC MLPA 1回につき 44,000円
 TP53スクリーニング 1回につき 99,000円
 TP53 MLPA 1回につき 44,000円
 PTENスクリーニング 1回につき 99,000円
 PTEN MLPA 1回につき 44,000円
 MEN1スクリーニング 1回につき 60,500円
 MEN1 MLPA 1回につき 44,000円
 MEN2スクリーニング 1回につき 55,000円
 RETスクリーニング 1回につき 55,000円
 RB1スクリーニング 1回につき 60,500円
 シングルサイト 1サイト 44,000円
 シングルサイト 2サイト 60,500円
 シングルサイト 3サイト 77,000円
 がん関連遺伝子のシングルサイト解析 検査箇所数1 22,000円
 がん関連遺伝子のシングルサイト解析 検査箇所数2 25,300円
 がん関連遺伝子のシングルサイト解析 検査箇所数3 28,600円
 がん関連遺伝子のシングルサイト解析 検査箇所数4 31,900円
 がん関連遺伝子のシングルサイト解析 検査箇所数5 35,200円
 血縁者ターゲット遺伝子検査 1variant 44,000円
 血縁者ターゲット遺伝子検査 2variant 60,500円
 血縁者ターゲット遺伝子検査 3variant 77,000円
 遺伝性腫瘍多遺伝子パネル検査(5遺伝子まで) 214,830円
 遺伝性腫瘍多遺伝子パネル検査(6遺伝子以降,1遺伝子につき) 5,500円
 遺伝性がんパネル検査
  VistaSeq Hereditary Cancer Panel 1回につき 319,330円
  VistaSeq w/o BRCA 1回につき 302,830円
  VistaSeq Breast Cancer Panel 1回につき 313,830円
  VistaSeq High/Moderate Risk Breast Cancer Panel 1回につき 253,330円
  VistaSeq GYN Cancer Panel 1回につき 253,330円
  VistaSeq Breast and GYN Cancer Panel 1回につき 313,830円
  VistaSeq Colorectal 1回につき 313,830円
  VistaSeq Pancreatic 1回につき 253,330円
  ACTRisk Care Hereditary Cancer Panel 1回につき 242,330円
 卵巣サーベイランス 1回につき 9,900円
 乳腺サーベイランス(MRI検査) 1回につき 34,980円
 乳腺サーベイランス(マンモグラフィー検査) 1回につき 7,040円
 乳腺サーベイランス(超音波検査) 1回につき 5,830円
 相談料 初回(1時間まで) 18,590円
 相談料 2回目以降(30分まで) 4,996円
 実施時間が初回は1時間,2回目以降は30分を超えるときは,30分を増すごとに2,499円を加算する。
 がん遺伝子パネル検査(Guardant360 v3.0) 初回 569,580円
 がん遺伝子パネル検査(Guardant360 v3.0)  2回目以降1回につき 420,860円
 固形癌における次世代シークエンサーを用いた遺伝子変異検査 CANCERPLEX
  試料からのDNA抽出及びDNA品質チェックを行った場合 1回につき 122,650円
  試料からのDNA抽出及びDNA品質チェックと,品質チェックを通過したDNAの詳細解析を行った場合 1回につき 594,000円
 初回(1時間まで) 11,000円
 2回目以降(1時間まで) 5,500円
 初回,2回目以降ともに30分増すごとに5,500円を加算する。
一部改正されます
 リンパ球クロスマッチ受給者 9,240円
 リンパ球クロスマッチ提供者 9,240円
 HLA―A,B(血清対応型タイピング) 13,200円
 HLA―DR(血清対応型タイピング) 8,800円
 HLA―A DNAタイピング 33,000円
 HLA―B DNAタイピング 33,000円
 HLA―C DNAタイピング 44,000円
 DPB1―DNAタイピング 16,500円
 DQB1―DNAタイピング 16,500円
 DRB1―DNAタイピング 33,000円
 フローサイトクロスマッチ 11,000円
 フローサイトグロブリンクラス分類 11,000円
 HLA―DQA1 16,500円
 HLA-A,B,C,DR遺伝子型 40,920円
 HLAタイピング(A,B,C,DR,DQ) 33,660円
 HLAタイピング(A,B,C,DR,DQ) 39,270円
 クロスマッチCDC 11,660円
 クロスマッチCDC 13,970円
 クロスマッチFCXM 17,160円
 クロスマッチFCXM 20,570円
 PRAシングルアンチゲン 61,160円
 PRAスクリーニング 13,860円
 PRAスクリーニング 17,270円
改正前
 リンパ球クロスマッチ受給者 9,240円
 リンパ球クロスマッチ提供者 9,240円
 HLA―A,B(血清対応型タイピング) 13,200円
 HLA―DR(血清対応型タイピング) 8,800円
 HLA―A DNAタイピング 33,000円
 HLA―B DNAタイピング 33,000円
 HLA―C DNAタイピング 44,000円
 DPB1―DNAタイピング 16,500円
 DQB1―DNAタイピング 16,500円
 DRB1―DNAタイピング 33,000円
 フローサイトクロスマッチ 11,000円
 フローサイトグロブリンクラス分類 11,000円
 HLA―DQA1 16,500円
 HLA-A,B,C,DR遺伝子型 40,920円
 HLAタイピング(A,B,C,DR,DQ) 33,660円
 クロスマッチCDC 11,660円
 クロスマッチFCXM 17,160円
 PRAシングルアンチゲン 61,160円
 PRAスクリーニング 13,860円
一部改正されます
 先天性代謝異常検査採血料(再採血料を含む。) 1回 3,500円
 希少疾患に対する付加新生児スクリーニング検査 1回につき 10,780円(9,800円)
 先天SNPアレイ染色体検査 99,000円
 抗ミュラー管ホルモン(AMH) 1回につき 5,280円
 HBV分子系統解析検査 26,950円
 HBVサブジェノタイプ判定検査 27,500円
 無侵襲的出生前遺伝学的検査(NIPT) 1回につき 114,290円
 Glycogen storage disease,Type 1A(G6PC)遺伝子検査 1回につき 166,540円
 Y染色体微小欠失分析検査 1回につき 38,500円
 胎児スクリーニングエコー検査 1回につき 5,300円
 子宮内膜受容能検査(ERA検査) 1回につき 101,468円
 サブテロメアFISH法検査 22,000円
 サブテロメアFISH法検査 24,750円
 膣内細菌検査 10,340円
 トキソプラズマIgG+IgG avidity 23,320円
 微細欠失FISH法検査 39,600円
 微細欠失FISH法検査 43,560円
 NGSによる染色体検査(羊水) 44,000円
 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
改正前
 先天性代謝異常検査採血料(再採血料を含む。) 1回 3,500円
 希少疾患に対する付加新生児スクリーニング検査 1回につき 10,780円(9,800円)
 先天SNPアレイ染色体検査 99,000円
 抗ミュラー管ホルモン(AMH) 1回につき 5,280円
 HBV分子系統解析検査 26,950円
 HBVサブジェノタイプ判定検査 27,500円
 無侵襲的出生前遺伝学的検査(NIPT) 1回につき 114,290円
 Glycogen storage disease,Type 1A(G6PC)遺伝子検査 1回につき 166,540円
 Y染色体微小欠失分析検査 1回につき 38,500円
 胎児スクリーニングエコー検査 1回につき 5,300円
 子宮内膜受容能検査(ERA検査) 1回につき 101,468円
 サブテロメアFISH法検査 22,000円
 膣内細菌検査 10,340円
 トキソプラズマIgG+IgG avidity 23,320円
 微細欠失FISH法検査 39,600円
 NGSによる染色体検査(羊水) 44,000円
 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
 脳血流ECD検査 ニューロライト注射液(600MBq) 1回につき 43,450円
 脳血流IMP検査 パーヒューザミン注(167MBq) 1回につき 41,030円
 脳線状体(123I-FP-CIT)検査 ダットスキャン静注(167MBq) 1回につき 56,540円
 甲状腺摂取率(123I)検査 ヨードカプセル123(3.7MBq×3カプセル) 1回につき 10,230円
 副甲状腺(MIBI)検査 カーディオライト注射液(600MBq) 1回につき 48,620円
 副腎皮質検査 アドステロールI131(18.5MBq) 1回につき 20,020円
 副腎髄質検査 ミオMIBG-I123注射液(111MBq) 1回につき 44,000円
 肺換気(81mKr)検査 クリプトンジェネレータ(185MBq) 1回につき 71,500円
 肝受容体検査 アシアロシンチ注(185MBq) 1回につき 15,400円
 消化管出血・蛋白漏出検査 プールシンチ注(740MBq) 1回につき 42,130円
 腎動態(MAG3)検査 テクネMAG3注射液(300MBq) 1回につき 34,650円
 心筋血流(201Tl)検査 塩化タリウム-Tl201注射液(111MBq) 1回につき 49,390円
 心筋血流(99mTc)検査 マイオビュー注(296MBq+740MBq) 1回につき 71,940円
 心筋血流+心筋脂肪酸代謝検査 塩化タリウム-Tl201注射液(111MBq)+カルディオダイン注(111MBq) 1回につき 84,040円
 心筋交感神経検査 ミオMIBG-I123注射液(111MBq) 1回につき 44,000円
 Ga-67検査 クエン酸ガリウム注(111MBq) 1回につき 33,110円
 ソマトスタチン受容体検査 オクトレオスキャン静注用セット(122MBq) 1回につき 115,500円
 リンパ管検査 プールシンチ注(740MBq) 1回につき 42,130円
 骨(MDP)検査 テクネMDP注射薬(555MBq) 1回につき 21,780円
 FDG検査 FDGスキャン注(185MBq) 1回につき 49,720円
 アミロイド検査 ビザミル静注(185MBq) 1回につき 192,610円
 フルシクロビン検査 アキュミン静注(185MBq) 1回につき 338,030円
 初診(医科) 11,000円(10,000円)
 (歯科) 5,500円(5,000円)
 再診(医科) 3,300円(3,000円)
 (歯科) 2,750円(2,500円)
 消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
(特別室使用料の取扱い)
(徴収の方法)
(雑則)
別表第1の1(第2条関係)
区分金額
 
(予防歯科領域) 
口腔衛生指導料4,088
口腔衛生指導料(簡便なもの)1,720
フッ化物塗布加算798
歯面塗布料2,710
検査料 
 口臭検査料(オーラルクロマ)1,650
 口臭検査料(ガスクロマトグラフ・初回)6,050
 口臭検査料(ガスクロマトグラフ・2回目以降)3,410
 口臭継続指導管理料5,830
機械的歯面清掃2,757
唾液検査(う蝕予防管理用)5,500
(保存領域) 
鋳造歯冠修復(インレー,アンレー) 
 白金加金 
 大臼歯36,134
 前歯・小臼歯34,930
 金合金 
 大臼歯35,470
 前歯・小臼歯34,489
 チタン(前歯・小臼歯・大臼歯)33,231
ハイブリッドセラミックインレー30,970
ポーセレンインレー32,237
E-maxインレー49,940
CAD/CAM修復(院内技工限定) 
 CAD/CAMオールセラミック修復(アンレー・インレー)37,180
 One Day CAD/CAMオールセラミック修復(アンレー・インレー)53,240
審美性コンポジットレジン修復16,293
デジタル審美修復30,030
デジタル審美修復(リペア)15,015
処置料 
 漂白処置料(オフィス ブリーチング)(1歯につき)9,350
 漂白処置料(ホーム ブリーチング)(1口腔につき)31,900
【加算項目】 
ハイライトホームジェル(ホームブリーチング) 4,840
レーザーによる歯肉着色除去(簡単なもの)(1歯につき)
4,180
レーザーによる歯肉着色除去(メタルタトゥー等複雑なもの)(1歯につき)
14,630
歯周病原細菌検査(5菌種)
16,170
マイクロスコープを用いた歯根端切除術74,800
歯周組織再生手術(1手術につき)48,400
【加算項目】 
エムドゲインゲル,歯周組織再生誘導材料使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額
(補綴領域) 
支台築造 
 白金加金17,935
 金合金17,488
 金銀パラジウム合金16,150
 チタン15,611
 ファイバーコア13,596
全部鋳造冠 
 白金加金67,680
 金合金67,772
 チタン62,867
 コバルトクロム59,483
 金銀パラジウム合金別表第1の2に定める額
4/5冠 
 金銀パラジウム合金別表第1の2に定める額
 ハイブリッドセラミック前装冠 
  白金加金75,029
  金合金74,138
  チタン70,399
  金パラ61,195
 陶材焼付鋳造冠(メタルボンドクラウン) 
  陶材焼付用合金88,941
  陶材焼付用チタン77,213
ジャケット冠 
 オールセラミック(ジャケット)冠112,654
CAD/CAM冠(院内技工限定) 
 大臼歯ハイブリッドレジンCAD/CAM冠32,857
 CAD/CAMオールセラミック冠ステイン料(1歯につき)5,665
 CAD/CAMセラミッククラウン(モノリシック)62,315
 CAD/CAMセラミッククラウン(レイヤリング)82,596
 One Day CAD/CAMセラミッククラウン(モノリシック)71,039
 ハイブリッドセラミック前装ポンティック 
  白金加金 
   前歯71,435
   臼歯65,827
  金合金 
   前歯70,550
   臼歯65,034
  チタン 
   前歯66,676
   臼歯61,182
  金パラ 
   前歯69,245
   臼歯62,882
 陶材焼付(メタルボンド)ポンティック 
  陶材焼付用合金 
   前歯86,675
   臼歯89,394
  陶材焼付用チタン 
   前歯76,890
   臼歯79,675
 オールセラミックポンティック(前歯・臼歯)112,654
CAD/CAMポンティック(院内技工限定) 
 CAD/CAMセラミックポンティック(モノリシック)58,010
 CAD/CAMセラミックポンティック(レイヤリング)78,064
仮義歯料 
 全部床113,024
 9~14歯欠損床97,106
 1~8 〃81,470
アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置)59,339
金属アレルギー検査料(1試料分)3,402
ろう着料(1箇所) 
 陶材焼付用合金を含まないろう着8,111
 陶材焼付用合金を含むろう着9,984
 アタッチメント11,564
根面キャップ料 
 白金加金18,817
 金合金17,954
 チタン14,874
 金銀パラジウム合金別表第1の2に定める額
 
 白金加金16,662
 金合金16,442
 チタン16,031
有床義歯料 
金属床義歯(維持装置等を含む。) 
 12~14歯欠損床 
  白金加金336,974
  金合金322,402
  特殊合金209,589
  チタン合金301,130
 9~11歯欠損床 
  白金加金287,406
  金合金272,184
  特殊合金198,212
  チタン合金250,910
 5~8歯欠損床 
  白金加金239,325
  金合金224,098
  特殊合金187,102
  チタン合金216,053
 1~4歯欠損床 
  白金加金190,517
  金合金175,620
  特殊合金168,894
  チタン合金167,087
レジン床義歯(人工歯を含むが,維持装置等は含まない。) 
 9~14歯欠損178,165
 1~8歯 〃141,740
特殊義歯料(維持装置等を含む。) 
 全部床187,866
 9~14歯欠損床151,430
 1~8歯 〃133,430
BPS義歯(維持装置等を含む。) 
 レジン床総義歯276,100
 金属床義歯342,100
軟質裏装材によるリベース料33,673
軟質裏装義歯(レジン床) 
 全部床200,448
 9~14歯欠損床160,801
 1~8歯 〃126,214
鋳造バー 
 白金加金31,394
 金合金29,671
 特殊合金17,817
 チタン合金27,926
 
 鋳造鉤 
  白金加金25,768
  金合金25,255
  特殊合金23,034
  チタン合金26,879
 屈曲鉤 
  白金加金19,545
  特殊合金18,718
フック・スパー・スティー・レスト料 
 鋳造フック・スパー・スティー・レスト 
  白金加金16,916
  金合金16,481
  特殊合金14,622
  チタン合金16,518
 屈曲フック・スパー・スティー・レスト 
  白金加金11,730
臼歯金属歯料 
 白金加金20,886
 金合金20,452
 金パラ銀合金19,153
 チタン20,169
 特殊合金20,090
テレスコープクラウン 
 白金加金95,273
 金パラ銀合金89,474
可徹式メタルオンレー 
 白金加金102,300
 金合金88,880
 金パラ66,330
ミーリング装置(1歯分) 
 支台歯91,658
 支台歯バー・ダミー87,201
義歯管理料(装着月から4月目以降,1月につき)1,980
特殊義歯修理料21,243
レーザー溶接修理加算6,930
マウスガードI22,500
マウスガードII(2層式で成長等に伴う再製作を前提としたものに限る。)11,880
簡易型マウスガード(1層式)5,465
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床52,236
ポーセレンラミネートベニア61,954
レジンラミネートベニア38,649
簡易唾液分泌機能検査4,528
下顎運動機能検査16,610
金属スプリント(接着性,可徹式を含む。) 
 白金加金243,610
 チタン222,401
 その他の合金165,762
磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定)46,852
インプラント仮封冠(1歯分)11,248
ベリフィケーションジグ11,440
インプラント義歯 
 1歯根1支台322,069
 追加分1歯根1支台増につき155,654
 上部構造クラウンブリッジ 1歯冠につき78,780
 インプラントオーバーデンチャー226,670
【加算項目】 
テンポラリーアバットメント使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額
人工歯,アタッチメント(アバットメントを含み,カスタムメイドも準用する。)使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額
チタン冠(1歯当たり)62,920
白金加金冠(1歯当たり)
62,920
チタン前装冠(1歯当たり)
70,510
白金加金前装冠(1歯当たり)
70,510
フルジルコニア冠
112,750
(口腔外科領域) 
便宜抜去 
 前歯1,736
 臼歯3,009
 難抜歯5,319
 埋伏歯11,550
 下顎完全埋伏智歯(骨性)12,710
 下顎水平埋伏智歯12,710
歯の移植術(歯根完成歯)20,745
歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定29,260
顎骨再生細胞療法 
 培養自家骨膜細胞製造および調製料(シャーレ8枚以下につき)184,360
 培養自家骨膜細胞製造および調製料(シャーレ9枚以上20枚以下につき)263,670
自己多血小板血漿の調製料22,000
上顎洞底挙上術 
 上顎洞底挙上術(口腔内片側)68,569
 〃 (口腔内両側)99,646
 〃 (口腔外両側)184,215
矯正用アンカーインプラント埋入術(A)56,210
 インプラント材使用加算 
  アンカープレート2枚目以上1枚当たり20,790
  アンカースクリュウ4本目以上1本当たり4,620
矯正用アンカーインプラント埋入術(B)22,660
【加算項目】 
矯正用アンカースクリュー使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額
ソムノデント作製料(コンプライアンスモニターあり)117,150
ソムノデント作製料(コンプライアンスモニターなし)109,890
ソムノデント修理料(保証外)15,620
【加算項目】 
修理部品使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額
(小児歯科領域) 
保隙料 
 装置料 
  単純可徹式(片)21,347
  バンド・ループ13,616
  クラウン・ループ14,485
  クラウン・ディスタル・シュー20,452
  リンガルアーチ型21,206
 調整料 
  単純2,291
小児定期観察料 
 簡単な検査を含む4,963
歯列誘導料 
 診断料19,373
 検査料20,410
装置料 
 保定18,079
経過観察料(複雑)6,283
経過観察料(単純)1,100
歯列誘導相談料4,847
バリアコート塗布 
 1~2歯1,540
 2歯まで増すごとに1,540
(歯科麻酔領域) 
局所麻酔薬アレルギーテスト4,763
(歯科放射線領域) 
CT画像再構築処理6,380
診療情報の提供に係る料金 
 頭部X線規格撮影:セファログラフィ(デジタル画像)4,730
 X線画像複製料(デジタル画像)2,200
 パノラマ撮影(デジタル画像)4,620
 頭部単純撮影(デジタル画像)4,730
(矯正領域) 
相談料4,847
基本検査料92,290
Ⅰ期基本検査料64,240
Ⅱ期基本検査料29,733
特殊検査料 
 機能検査 
  顎運動機能検査33,464
  予測模型21,780
診断料42,900
基本技術料210,650
Ⅰ期基本技術料132,330
Ⅱ期基本技術料78,430
基本施術料(小数歯)59,193
装置料 
 舌側弧線装置(片顎)38,500
 ダイレクトボンディング装置(片顎) 
  金属ブラケット90,721
  プラスチックブラケット91,850
  セラミックブラケット102,978
 セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎)49,958
 インダイレクトボンディング装置(片顎)108,693
 機能的顎矯正装置62,424
 〃 (拡大ネジ付)71,984
 床矯正装置(片顎)40,084
 拡大床矯正装置(片顎)46,569
 Wタイプ拡大装置50,277
 急速拡大装置51,765
 〃 (スケルトン型)51,524
 ヘッドギア38,638
 前方牽引装置 
  マスクタイプ48,648
  ホルンタイプ51,073
 ホールディングアーチ33,505
 リップバンパー32,772
 タングクリブ(可徹・固定)43,468
 スライディングプレート29,733
 ハーブスト装置(単純)85,304
 ハーブスト装置(複雑)100,264
 可徹式保定装置(片顎)39,943
 固定式保定装置(片顎)30,535
 保定アライナー19,470
 パラタルバー32,670
機械的歯面清掃(簡単)880
唾液検査(矯正治療関連)3,630
咬合力検査11,000
調節料6,270
保定観察料3,878
経過観察料3,166
転医資料料17,948
装置修理料(共通)各装置料の50%
インプラント材植立料(共通) 
 相談料2,302
 紹介状作成3,354
 サージカルガイド作成・調整料 
  1~6歯11,369
  7~10歯13,679
  11歯以上19,456
 ラジオグラフィックガイド作成・調整料
 
  1~6歯11,369
  7~10歯13,679
  11歯以上19,456
 コンピューターシミュレーション料
13,090
 診断用ワックスアップ 
  1歯6,413
  1歯増すごとに4,287
  心電図1,736
  血液検査13,412
骨増生手術 
 GBR(1本当たり)(骨採取を含む)30,030
 ソケットリフト(1本当たり)(骨採取を含む)
30,030
 ベニアグラフト(1本当たり)(骨採取を含む)
40,040
 抜歯即時埋入時骨増生(1本当たり)(骨採取を含む)
20,020
インプラント材植立(一次手術) 
 インプラント植立・補綴設計料(1本当たり)185,900
口腔内洗浄料709
インプラント材植立(二次手術) 
 インプラント材植立料(二次手術)(1本当たり)22,880
 口腔内診断料(1本当たり)709
【加算項目】 
デンタル撮影加算(1枚当たり)709
パノラマ撮影加算(1枚当たり)5,513
スタディーモデル(複雑)採得583
外注サージカルガイド使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額
印象用コーピング及びインプラントレプリカ使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額
使用材料使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額
インプラント体及びカバースクリュー使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額
歯槽骨再生誘導材料使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額
単回使用器材
使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額
使用金属料及び使用パーツ
使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額
ISQペグ
使用材料の購入価格に100分の130を乗じた額
別表第1の2(第2条関係)
区分金額
(補綴領域)
全部鋳造冠 
 金銀パラジウム合金 
  大臼歯21,187
  小臼歯18,015
4/5冠 
 金銀パラジウム合金 
  大臼歯17,222
  小臼歯14,729
根面キャップ 
 金銀パラジウム合金 
  大臼歯9,240
  前・小臼歯8,030
橋体(ポンティック) 
 金属ポンティック(臼歯) 
  金銀パラジウム合金 
   大臼歯23,453
   小臼歯20,281
別表第2(第2条関係)
区分差額徴収額
(保存領域,補綴領域,小児歯科領域) 使用材料の購入価格から健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第12部第2節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額
鋳造歯冠修復料
 白金加金又は金合金
 前歯
歯冠継続歯料
 白金加金又は金合金
 前歯
別表第3(第2条関係)
1床当たりの価格(消費税を含まない)徴収額
白金加金(上顎・下顎) 410,900 左記に定める1床当たりの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額
金合金(上顎・下顎) 386,900
特殊合金(上顎・下顎) 188,600
チタン合金(上顎・下顎) 287,800
別表第4(第2条関係)
区分徴収額
フッ化物局所応用(1口腔1回につき)1,100円