様式第1号
年　　月　　日　　　　

飲食届出書

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　  　　

　北海道国立大学機構役職員倫理規程第10条の規定に基づき利害関係者との飲食を行いたいので，下記のとおり届け出ます。

記

1．飲食の目的、理由

2．飲食の相手方

3．飲食の内容(飲食に要する予定金額を含む)

4．飲食の日時

5．飲食の場所