様式第2号
年　　月　　日　　　　

講演等承認申請書

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　北海道国立大学機構役職員倫理規程第11条の承認を得たく、下記のとおり申請します。

記

1．講演、著述等の依頼者

2．講演、著述等の内容(講演等の対象者を含む)

3．講演、著述等を行う日時、場所

4．報酬の額

	
　上記の申請を承認する。

年　　月　　日　　　　　

倫理監督者