様式第3号
年　　月　　日提出　
贈与等報告書
　北海道国立大学機構理事長　殿
(所属部局)　　　　　　　　　　　　　
(職名)　　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　　　　
贈与等により利益を受け又は報酬の支払を受けた年月日	　	
贈与等又は報酬の支払の基因となった事実	　	
贈与等の内容又は報酬の内容	　	
贈与等により受けた利益又は支払を受けた報酬の価額	　	
贈与等により受けた利益又は支払を受けた報酬の価額を推計した額を記載している場合にあっては、その推計の根拠	　	
供応接待を受けた場合にあっては、当該供応接待を受けた場所の名称及び住所並びに当該供応接待の場に居合わせた者の人数及び職業(多数の者が居合わせた立食パーティー等の場において受けた供応接待にあっては、当該供応接待の場に居合わせた者の概数)	　	
贈与等をした事業者等又は報酬を支払った事業者等の名称及び住所	　	
規程第2条第2項の適用を受ける役員等が贈与等を行った場合にあっては、当該役員等の役職又は地位及び氏名(当該役員等が複数であるときは、当該役員等を代表する者の役職又は地位及び氏名)	　	
贈与等をし、又は報酬の支払をした事業者等と役職員の職務との関係及び機構との関係	　	
　(注)　(一)　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　　(二)　「贈与等又は報酬の支払の基因となった事実」欄には、役職員が贈与等により利益の供与を受けた場合にあっては、贈与、供応接待等の事実を、役職員が報酬の支払を受けた場合にあっては、役職員が提供した人的役務の内容並びに役職員が当該人的役務を提供した年月日及び場所その他の当該報酬の支払を受ける基因となった事実に関する事項を記載する。
　　　　(三)　「贈与等の内容又は報酬の内容」欄には、金銭、有価証券、有価証券以外の物品、不動産、役務の提供又は供応接待の区分及びそれぞれの種類を記載する。
　　　　(四)　「贈与等により受けた利益又は支払を受けた報酬の価額を推計した額を記載している場合にあっては、その推計の証拠」欄には、販売業者への販売価格の照会に対する回答に基づく推計、カタログに記載された価格に基づく推計等職員が価額を推計した根拠を記載する。
　　　　(五)　贈与等又は報酬の支払1件につき1枚に記入する。