別紙様式第1号(第4条関係)

自己啓発等休業承認請求書

年　　月　　日　

　北海道国立大学機構理事長　殿

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　北海道国立大学機構職員の自己啓発等休業に関する規程第4条に基づき、下記のとおりを請求します。

記

1　請求の区分	□自己啓発等休業　　　　□期間の延長	
2　自己啓発等休業の内容	□大学等における修学	大学等の名称	　	
		所在地	　	
		課程(修業年限)	(　　　年)	
		修学の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	□国際貢献活動	活動組織	　	
		活動国・地域	　	活動分野	　	
		活動期間	国内訓練	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
			活動国滞在	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
3　請求期間
（又は延長する期間）	　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
4　延長の場合、既に承認されている期間	　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
5　備考	　	
　注意　(1)　この請求書には、次の内容が確認できる書類を添付すること。
　　　　　　ア　大学等における修学又は国際貢献活動の具体的な内容及び期間
　　　　　　イ　アの内容に関する照会先
　　　　(2)　該当する□にはレ印を記入すること。
　　　　(3)　「修学の期間」欄には、大学等の課程に在学して履修しようとする期間を記入する。
　　　　(4)　「活動組織」欄には、「青年海外協力隊」、「シニア海外ボランティア」、「国連ボランティア」等を記入する。
　　　　(5)　「国内訓練」欄には、例えば、独立行政法人国際協力機構が行う派遣前訓練等の準備行為に参加する期間を記入する。
　　　　(6)　「5　備考」欄には、以前に自己啓発等休業をしている場合における当該自己啓発等休業の内容(大学等における修学又は国際貢献活動の別、休業期間)、自己啓発等休業の期間を延長する場合における当該自己啓発等休業の期間の延長を請求する理由その他理事長が承認の可否を判断するに当たって必要と思われる事項を記入する。