別紙様式第2号(第9条関係)

自己啓発等休業状況報告書

年　　月　　日　

　北海道国立大学機構理事長　殿
所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　北海道国立大学機構職員の自己啓発等休業に関する規程第9条の規定に基づき、自己啓発等休業の状況等について次のとおり報告します。

　1　報告の事由
　　　□　(1)　理事長から求められた
　　　□　(2)　大学等における修学又は国際貢献活動を取りやめた
　　　□　(3)　在学している課程を休学した
　　　□　(4)　在学している課程を停学された
　　　□　(5)　在学している課程の授業を欠席している
　　　□　(6)　参加している奉仕活動の全部を行っていない
　　　□　(7)　参加している奉仕活動の一部を行っていない
　　　□　(8)　大学等における修学又は国際貢献活動に支障が生じている
　　　□　(9)　その他

　2　自己啓発等休業の状況

　3　報告の事由が発生した日
　　　　　　年　　月　　日	
(注)①　該当する□には、レ印を記入すること。
　　②　「授業を欠席している」又は「奉仕活動の一部を行っていない」には、授業を欠席している期間又は奉仕活動の一部を行っていない期間が1月につき14日以内の場合は含まない。
　　③　自己啓発等休業の状況については、1の(1)の理事長から求められて報告する場合はその求められた内容を記載し、それ以外については当該事由が生じた経緯等を具体的に記載すること。