＜別記様式第11号＞

保有個人情報開示実施方法等申出書

　　　　年　月　日

　　東海国立大学機構長　殿

　　　　　　　　　　　　（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　（　　　）　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第3項の規定に基づき，下記のとおり申出をします。

記

1　保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日　　付：

2　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	種類・量	実施の方法	
		(１)閲覧	①全部
②一部　（　　　　　　　　　　）	
		(２)複写したものの交付	①全部
②一部　（　　　　　　　　　　）	
		(３)その他
（　　　　　）	①全部
②一部　（　　　　　　　　　　）	

3　開示の実施を希望する日
　　　　　　　　　　　　　年　月　日　午前・午後

4　「写しの送付」の希望の有無　 　　有　：同封する郵便切手等の額　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　無　

＜本件連絡先＞

　（担当者名）（内線：　　）
　電　話:
　ＦＡＸ:
　e-mail: