＜別記様式第17号の1＞　
訂正請求事案移送書
　機構　第　　　号
　　　　年　月　日

　（他の独立行政法人等）　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東海国立大学機構長

　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については，個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第1項の規定により，下記のとおり移送します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等	
	
訂正請求者名等	氏　名：
住所又は居所：
連絡先：

　法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　□成年被後見人
　　　　　　　□任意代理人委任者
　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録
・
・	
備考	（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には，その旨）

＜本件連絡先＞

　（担当者名）（内線：　　）
　電　話:
　ＦＡＸ:
　e-mail: