＜別記様式第26号＞　

情報公開・個人情報保護審査会諮問通知書

　機構　第　　　号
　　　　年　月　日

（審査請求人等）　様

東海国立大学機構長　　

　　　　年　月　日付けの当職に対する審査請求について，下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので，個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第105条第2項の規定により通知します。

記

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る開示決定等		
審査請求	(1)審査請求日

(2)審査請求の趣旨	
諮問日・諮問番号	　年　月　日・令　諮問　　号	

＜本件連絡先＞

　（担当者名）（内線：　　）
　電　話:
　ＦＡＸ:
　e-mail: