別記様式第１号
法人文書開示請求書

令和　　年　　月　　日
　東海国立大学機構長　殿

                            氏名又は名称：（法人その他の団体にあってはその名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　　　　　　　　   　
                            住所又は居所：（法人その他の団体にあっては主たる事務所等の所在地
                                          〒

                                                             TEL      (      )       
  　　　　　　　　　　　　　連　 絡 　先：（連絡先が上記の本人以外の場合は，連絡担当者の住所・
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名・電話番号)
                                             　　　　　　　　　　　　　　　　　　     

　独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律第４条第１項の規定に基づき，下記のとおり法人文書の開示を請求します。
記

１　請求する法人文書の名称等（請求する法人文書が特定できるよう，法人文書の名称，請求する文書の内容等をできるだけ具体的に記載してください。）
	
２　求める開示の実施の方法等（(1)又は(2)に○印を付けてください。(1)を選択された場合は，具体的な方法等を記載してください。）

(1) 情報公開・個人情報保護窓口において開示の実施を希望する。
　【実施の方法】□文書・図画の閲覧   □文書・図画の写しの交付
　　　　　　　　□文書・図画をスキャナにより読み取ってできた電磁的記録をCD-R又はDVD-R
に複写したものの交付
　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　）   　（ □にレ印を付すこと。)

　【実施希望日】希望日　令和　　年　　月　　日（　）　時（基本的に開示決定は請求日から30日以後となりますので，それを考慮して御記入願います。）
　　　　　　　　　　　　　
(2) 郵送による開示の実施を希望する。	
３　開示請求手数料，納付方法

１件３００円	(1) 情報公開・個人情報保護窓口で開示請求を行う場合は，本請求書の提出時に，現金で納付してください。
(2) 郵送で本請求書を提出する場合は，下記の方法で納付してください。
　① 現金書留(本請求書を同封のこと。なお，郵便小為替も可)
  ② 銀行振込み(本請求書及び「振込み領収書」を同封のこと。)	
 ※　以下は，記入しないでください。
情報公開担当窓口受付日： 令和　　年　　月　　日	整理番号　　　　－	
部局等への照会日    　： 令和　　年　　月　　日	部局等からの回答日   ： 令和　　年　　月　　日	
開示決定期限     　　 ： 令和　　年　　月　　日	延長後の開示決定期限 ： 令和　　年　　月　　日	
開示の決定日 　       ： 令和　　年　　月　　日	開示の実施日　　　　 ： 令和　　年　　月　　日	
事案の移送の有無     ： □あり　 □なし	第三者への意見提出機会の付与 ： □あり　□なし