別記様式第10号

審　査　請　求　書

令和　　年　　月　　日

　東海国立大学機構長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審 査 請 求 人	 印	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり審査請求をします。

１　審査請求人の住所，氏名及び年齢

　　　　　　　　　　　　

２　審査請求に係る処分
　　独立行政法人等の保有する情報の公開に関する法律（平成13年法律第140号）
　第　　条第　　号の規定に基づく法人文書の不開示決定処分

３　審査請求に係る処分があったことを知った日
　　令和　　年　　月　　日

４　審査請求の趣旨

５　審査請求の理由

６　処分庁の教示の有無および内容
　　「この決定に不服がある場合には，行政不服審査法（平成26年法律第68号）」の規定により，この決定のあったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，東海国立大学機構長に対して審査請求をすることができます。」との教示がありました。