○琉球大学病院諸料金規程
(昭和47年5月15日制定)
改正
昭和49年3月22日
昭和49年8月26日
昭和49年11月11日
昭和50年3月18日
昭和50年12月1日
昭和51年9月1日
昭和51年12月15日
昭和53年3月30日
昭和53年7月4日
昭和56年5月1日
昭和57年9月1日
昭和61年6月1日
平成元年5月12日
平成3年12月1日
平成4年6月1日
平成5年3月24日
平成6年7月14日
平成6年8月30日
平成8年7月1日
平成9年5月15日
平成9年7月10日
平成10年3月19日
平成10年4月23日
平成11年8月30日
平成12年5月19日
平成12年6月20日
平成13年2月1日
平成13年4月6日
平成14年6月17日
平成14年9月27日
平成15年12月26日
平成16年6月1日
平成17年6月21日
平成17年10月18日
平成17年12月20日
平成18年5月16日
平成18年7月18日
平成19年2月20日
平成19年4月17日
平成19年6月19日
平成19年7月17日
平成19年9月18日
平成20年4月15日
平成20年6月17日
平成20年11月18日
平成20年12月15日
平成21年1月20日
平成21年5月19日
平成21年9月15日
平成21年11月17日
平成22年3月16日
平成22年4月26日
平成22年10月19日
平成22年11月16日
平成22年12月21日
平成23年2月15日
平成23年7月19日
平成23年9月20日
平成23年10月19日
平成24年3月21日
平成24年6月19日
平成24年10月16日
平成24年12月18日
平成25年1月15日
平成25年3月19日
平成25年6月18日
平成26年1月21日
平成26年3月18日
平成26年9月16日
平成26年11月18日
平成27年10月20日
平成28年4月1日
平成28年4月19日
平成28年6月21日
平成28年10月1日
平成29年3月1日
平成29年4月1日
平成30年2月20日
平成30年5月1日
平成30年7月17日
平成30年9月18日
平成31年1月15日
平成31年3月1日
平成31年4月1日
平成31年5月21日
令和元年10月1日
令和元年10月15日
令和2年4月21日
令和2年7月21日
令和2年9月15日
令和2年10月20日
令和3年3月16日
令和3年6月15日
令和3年9月21日
令和4年1月18日
令和4年4月1日
令和4年4月19日
令和4年4月19日
令和4年10月1日
令和4年10月18日
令和4年12月1日
令和5年4月1日
令和5年7月18日
令和5年9月19日
令和6年2月20日
令和6年4月1日
令和6年4月16日
令和6年6月1日
令和6年7月16日
令和6年10月1日規程第1号
令和6年11月1日
令和6年11月19日
第1条　琉球大学病院(以下「本院」という。)で徴収する診療等に関する料金の額及びその徴収方法については、国立大学法人琉球大学料金規程(平成16年4月1日制定)第25条に基づき定められたこの規程によるものとする。
[国立大学法人琉球大学料金規程(平成16年4月1日制定)第25条]
第2条　本院で徴収する診療等の料金は次に掲げるもののほか、診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)の別表第1医科診療報酬点数表及び別表第2歯科診療報酬点数表に定める点数に10円(日本国籍を有さず、かつ日本国内で有効な公的保険を有しない者(外国に生活の本拠を有する者のうち、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第5条に規定する国民健康保険の被保険者又は同法第6条第1号から第10号までに規定する被保険者等でない者)の診療にあっては20円)を乗じて得た額(ただし、消費税法(昭和63年法律第108号)の規定により消費税が課される診療等の料金については、その額に100分の110を乗じて得た額)とする。
(1)　特別室使用料
特等室　普通室の料金1日につき　6,600 円(6,000 円）を加算する。
一等室　　　　　〃　　　　　　　2,200 円(2,000 円）　　〃
消費税法で非課税とされる医師、助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等（以下「助産に係る資産の譲渡等」という。）に該当する場合については括弧内の料金とする。
(2)　新生児管理保育料（1日につき）　　　　 10,000 円
(3)　新生児聴覚スクリーニング検査料　　　 　 4,200 円
(4)　先天性代謝異常検査のための採血料　1回につき　3,500 円
(5)　新生児オプショナルスクリーニング検査　　　　 7,000 円
(6)　新生児・乳児ビタミンＫ欠乏性出血症の予防に適応を持つ医薬品の投与に係る料金
使用薬剤の薬価（薬価基準）に収載されている医薬品の別表に定められた価格とする。ただし、消費税法の規定により、消費税が課される診療等の料金については、その額に100分の110を乗じて得た額とする。
(7)　分娩介助料　　　1回　　　　　　　　　190,000 円
1児を超えるときは、1児増すごとに　　 120,000 円
分娩終了時刻が診療時間外の場合は，前記の額にそれぞれ20／100 相当額を加算する。
(8)　妊婦定期検診料　　　　　　　　　　　　　4,000 円
(9)　産後定期検診料　1回あたり　　　 　　　 5,000 円
(10)　妊婦HTLV-1検査料　　1回につき　　2,290 円
(11)　母親学級テキスト代（産前）　　　　　　　1,020 円
　母親学級テキスト代（産後）　　　　　 　1,020 円
(12)　パーソナルベルト（単胎）　　　　　　　　1,530 円
　パーソナルベルト（双胎）　　　　　 　　2,310 円
(13)　先天性胆道閉鎖症スクリーニング検査　1回につき　2,620 円
(14)　羊水細胞染色体検査料（G-band・FISH）　単胎　1回につき　99,000 円
(15)　羊水細胞染色体検査料　単胎　1回につき　74,800 円
(16)　母体血を用いた出生前遺伝学的検査に係る料金（NIPT）　1回につき
NIPTカウンセリング料　　　　　　　　　　　　　　 20,300 円
検査料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　82,700 円
(17)　文書料（法令に基づく無料で交付すべきものを除く。）
診断書料　　　　　 　　　　 1通につき　　　　　　2,200 円
死亡診断書（死体検案書）料　1通につき　　　　　　2,200 円
特殊診断書料　　　　　 　　　　 〃　　　　　　　　3,850 円
証明書料　　　　　　　 　　　　 〃　　　　　　　　1,650 円
特殊証明書料　　　　　 　　　　 〃　　　　　　　　3,300 円
(18)　翻訳料　　　　　　1文書につき　　　　　8,800 円
(19)　薬剤容器料　　　　1個につき　　　　　　110 円（100 円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
(20)　歯科領域の諸料金　　別表1のとおりとする。
[別表1]
(21)　子宮内避妊システム　ミレーナ　装着料　 1回当たり 72,700 円
(22)　子宮内避妊システム　ミレーナ　脱着料　 1回当たり　6,700 円
(23)　リング挿入料　　　　　　　　　　　　　 1回　　　 22,000 円
(24)　リング抜去料　　　　　　　　　　　　　 1回　　　 11,000 円
(25)　先進医療料
抗悪性腫瘍剤治療における薬剤耐性遺伝子検査 1回につき　15,700 円
子宮内細菌叢検査2　　　　　　　　　　　　 1回につき　44,500 円
ウイルスに起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断（PCR法）　1回につき　25,400 円
(26)　特定機能病院における受診時負担額
他の医療機関等からの紹介なしに受診した患者の初診時負担額　　　医科・歯科　7,700 円（7,000 円）
他の医療機関等に対し文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず、本院を受診した患者の再診時負担額　　　医科・歯科　3,300 円（3,000 円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
(27)　ヒト体外授精胚移植料
採卵術　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　35,200 円
（採取卵子1個の場合）　　　　 　　 　　　　　 61,600 円
（採取卵子2個から5個までの場合）　　　　　 　74,800 円
（採取卵子6個から9個までの場合）　　　　　 　95,700 円
（採取卵子10個以上の場合）　　　　　 　　 　114,400 円
体外授精　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　46,200 円
顕微授精（1個の場合）　　　　　　　　　　 　　52,800 円
　　　　（2個から5個までの場合）　　　　　 　74,800 円
　　　　（6個から9個までの場合）　　　　 　 110,000 円
　　　　（10個の場合）　　　　　　　　　　　140,800 円
体外授精及び顕微授精同時実施（1個の場合）　 　75,900 円
　　　　（2個から5個の場合）　　　　　 　　　97,900 円
　　　　（6個から9個の場合）　　　　　　　　133,100 円
　　　　（10個以上の場合） 　　　　　　　 　163,900 円
※採取精子調整料（精巣内精子採取術による）　 　55,000 円
卵子調整料（※について卵子活性化処理を実施） 　11,000 円
受精卵・胚培養管理料（1個の場合）　　　　　　 49,500 円
　　　　（2個から5個までの場合）　　　　　　 66,000 円
　　　　（6個から9個までの場合）　　　　　　 92,400 円
　　　　（10個以上の場合）　　　　　　　　　115,500 円
胚盤胞作成料（1個の場合）　　 　　　　 　 　　16,500 円
　　　　（2個から5個の場合）　　　　　　　　 22,000 円
　　　　（6個から9個の場合）　　　　　　　　 27,500 円
　　　　（10個以上の場合）　　　　　　　　　 33,000 円
【導入時】胚凍結保存管理料（1個の場合）　　　 55,000 円
　　　　（2個から5個の場合）　　　　　　　　 77,000 円
　　　　（6個から9個の場合）　　　　　　　　112,200 円
　　　　（10個以上の場合）　　　　　　　　　143,000 円
胚凍結保存維持管理料（1年に1回） 38,500 円
新鮮胚移植術　　　　　　　　　　　　　　　　　 82,500 円
凍結・融解胚移植術　　　　　　　　　　　　　　132,000 円
高濃度ヒアルロン酸含有培養液を用いた場合　　　 11,000 円
アシステッドハッチングを実施した場合　　　　　 11,000 円
精子凍結術（1回につき）　　　　　　　　　　 　19,590 円
凍結管理料（年間）　　　　　　　　　　　　　　　4,820 円
精子凍結保存維持管理料（1年に1回）　　8,900 円
(28)　治験に係る診療で保険外併用療養費支給対象外となる料金については、第1項の本文に規定する料金の額を準用する。
　(29)　削除
(30)　成人用紙おむつ利用料　　1日につき　　　330 円（300 円）
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の壌渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
(31)　診療情報の提供に係る料金
診療録等複写料（電子式複写／PDFデータ）　1枚につき　 30 円（27 円）
Ｘ線フイルム複写料（CD／DVD）1枚につき　　　　　　2,200 円（2,000 円）
消費税法で非課税とされる療養若しくは医療又はこれらに類するものとしての資産の渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
(32)　外来患者の人工腎臓実施中に提供する食事料　1回につき　660 円
(33)　薬事法上の承認を受けた医薬品のうち，薬価基準に収載される前に患者の希望により投与した場合の料金は，購入価格に100 分の110 を乗じて得た額とする。
(34)　入院期間が180日を超えた日以後の入院のうち、選定療養に係る入院料の加算については、告示に定める点数の100分の15（点数に1点未満の端数があるときは、小数点第一位を四捨五入する。）に10円を乗じて得た額（ただし、消費税法の規定により消費税が課されるものについては、その額に100分の110を乗じて得た額）とする。
(35)　患者が長期収載品を希望した場合の選定療養として徴収する額は、長期収載品の薬価と後発医薬品の最高価格帯との価格差４分の１の価格に１００分の１１０を乗じて得た額とする。
(36)　多焦点眼内レンズに係る選定療養の料金
アルコン　クラリオン　パンオプティクス　トリフォーカル６.０～３０.０（０.５ステップ）　片眼につき　308,000 円
アルコン　クラリオン　パンオプティクス　トーリック　トリフォーカル　６.０～３０.０（０.５ステップ）　片眼につき　333,300 円
アルコン　クラリオン　パンオプティクス　トリフォーカル　オートミー　６.０～３０.０（０.５ステップ）　片眼につき　308,000 円
アルコン　クラリオン　パンオプティクス　トーリック　トリフォーカル　オートノミー　６.０～３０.０（０.５ステップ）　片眼につき　 333,300 円
アルコン　クラリオン　ビビティ　オートノミー　片眼につき　308,000 円
(37)　抗体検査に係る料金
麻疹　　　麻疹ウイルスlgG抗体　　　　1回につき　　　2,730 円
風疹　　　風疹ウイルスlgG抗体　　　　1回につき　　　2,730 円
水痘　　　水痘ウイルスlgG抗体　　　　1回につき　　　2,730 円
ムンプス　ムンプスウイルスlgG抗体　　1回につき　　　2,730 円
B型肝炎　HBs抗原、HBs抗体　　　　　1回につき　　　1,290 円
C型肝炎　HCV抗体　　　　 　　　　　 1回につき　　　1,900 円
結核　　　ｸｫﾝﾃｨﾌｪﾛﾝ検査　　　　　　　1回につき　　　7,260 円
β2GPIネオセルフ抗体検査　　　1回につき　　　33,900 円
(38)　新型コロナウイルスPCR検査（鼻咽頭）　　　 　　1回につき　29,000 円
(39)　新型コロナウイルス中和抗体薬（エバシェルド）　1回につき　 3,100 円
(40)　HLAタイピング検査
HLAタイピング検査（A)　　1回につき　 15,100 円
HLAタイピング検査（B)　　1回につき　 15,100 円
HLAタイピング検査（DR)　　1回につき　 15,100 円
HLAタイピング検査（A、B)　　1回につき　 29,700 円
HLAタイピング検査（A、DR)　　1回につき　 29,700 円
HLAタイピング検査（B、DR)　　1回につき　 29,700 円
HLAタイピング検査（A、B、DR)　　1回につき　 44,300 円
(41)　予防接種に係る料金
インフルエンザワクチン　　　　　　　 　　　　　1回目　　　5,660 円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　2回目　　　3,150 円
インフルエンザワクチンを1回目の接種を本院で行っていない場合　　2回目　　5,660 円
予診の結果，接種を行えなかった場合　　　　　　　　　　　　 1,870 円
沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ（セービン株）混合ワクチン（DPT-IPV）　1回あたり　 13,210 円
沈降精製百日せきジフテリア破傷風混合ワクチン（DPT）　　1回あたり　　 5,620 円
沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオヘモフィルスb型混合ワクチン（クイントバック）　1回目　　22,470 円
沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオヘモフィルスb型混合ワクチン（クイントバック）　2回目以降　　19,730 円
沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオヘモフィルスb型混合ワクチン（ゴービック）　1回目 22,470 円
沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオヘモフィルスb型混合ワクチン（ゴービック）　2回目以降 19,730 円 　
不活化ポリオワクチン（IPV）　　　　　　　　 1回あたり　　11,760 円
沈降ジフテリア破傷風混合ワクチン（DT）　　1回あたり　　 5,380 円
乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン（MR）　1回あたり　　 11,400 円
乾燥BCGワクチン　　　　　　　　　　　　　1回あたり　　 10,300 円
アクトヒブ（乾燥ヘモフィルスb型ワクチン）　1回あたり　　 8,590 円
肺炎球菌ワクチン（ニューモバックスNP）　　1回あたり　 　9,160 円
（プレベナー20）　　　　　1回あたり　　12,830 円
　　　　　　 　 （バクニュバンス）　　　 1回あたり　　12,620 円
子宮頚がんワクチン(サーバリックス、ガーダシル)　1回目　　19,350 円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2回目　　18,140 円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3回目　　18,140 円
子宮頸がんワクチン（シルガード9）　　　　　　　1回目　　29,240 円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 2回目　　26,510 円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 3回目　　26,510 円
乾燥弱毒生水痘ワクチン　　　　　　　　　　　1回あたり　　 9,710 円
乾燥組織培養不活化狂犬病ワクチン（ラビピュール筋注用）　　　　　　1回あたり　　17,750 円
組換え沈降Ｂ型肝炎ワクチン(ﾋﾞｰﾑｹﾞﾝ)　　 (0.5ml) 1回あたり 6,850 円
組換え沈降Ｂ型肝炎ワクチン(ﾋﾞｰﾑｹﾞﾝ)　　 （小児用）1回あたり 7,460 円
組換え沈降Ｂ型肝炎ワクチン(ﾍﾌﾟﾀﾊﾞｯｸｽ-Ⅱ)(0.5ml) 1回あたり 6,840 円
組換え沈降Ｂ型肝炎ワクチン(ﾍﾌﾟﾀﾊﾞｯｸｽ-Ⅱ)(小児用)1回あたり 7,780 円
経口弱毒生ヒトロタウイルスワクチン　　　　　1回あたり　　16,730 円
乾燥弱毒生麻しんワクチン（タケダ）　　　　　1回あたり　　 7,630 円
乾燥弱毒生風しんワクチン（北里第一三共）　　1回あたり　　6,850 円
乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン（おたふくかぜ生ワクチン「北里第一三共」）　1回あたり　　 7,630 円
5価経口弱毒生ロタウイルスワクチン（ロタテック）1回あたり　　12,240 円
沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ（ソークワクチン）混合ワクチン（スクエアキッズ） 1回あたり　　13,210 円
乾燥細胞培養日本脳炎ワクチン（ジェービック）1回あたり　　 8,190 円
4価髄膜炎菌ワクチン（メンクアッドフィ筋注）　　1回あたり26,370 円
乾燥組織培養不活化Ａ型肝炎ワクチン（エイムゲン）　　 1回あたり　　 10,040 円
帯状疱疹ワクチン　　　　　　　　　　　　　　1回あたり 　 24,770 円
破傷風トキソイド　　　　　　　　　　　　　　1回あたり　　 4,920 円
RSウイルスワクチン（アレックスビー筋注用）　　　　　1回あたり　　 29,170 円
RSウイルス母子免疫ワクチン（アブリスボ筋注用）　　　　1回あたり　　 34,100 円
(42)　インフルエンザの予防に適応を持つ医薬品の投与に係る料金
使用薬剤の薬価（薬価基準）に収載されている医薬品の別表に定められた価格とする。ただし、消費税法の規定により、消費税が課される診療等の料金については、その額に100分の110を乗じて得た額とする。
(43)　自動車損害賠償補償法（昭和30年法律第97号）に基づく保険金の請求の対象となる療養その他交通事故による療養（以下「自動車損害補償」という。）に係るものにあっては、「告示」に定める点数に15円を乗じて得た額とする。
また、「自動車損害補償」に係る食事療養費にあっては、入院時食事療養費に係る食事療養の費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第99号）の規定により算定した額に1.5を乗じて得た額とする。
(44)　面談料　　　1回につき　　　5,500（5,000 円）とする。
保険会社等が患者の同意を得て医師に面談する場合
(45)　薬価基準に収載されている医薬品の薬事法に基づく承認に係る用法、用量、効能又は効果と異なる用法、用量、効能又は効果に係る投与について、当該投与に係る薬剤料は、使用薬剤の薬価（薬価基準）の額に100分の110を乗じて得た額（但し注射薬については、使用薬剤の薬価（薬価基準）に告示に定める点数表の注射手技料の所定点数に10円を乗じて得た額を合算して得た額に100分の110を乗じて得た額）
(46)　遺伝カウンセリング料
　　第1回目(新来）　　　　1時間あたり　　6,920 円
　　　　　　　　　　　　　 30分を増す毎に 1,870 円を加算する。
　　第1回目(院内）　　　　1時間あたり　　4,560 円　
　　　　　　　　　　　　　 30分を増す毎に 1,870 円を加算する。
　　第2回目以降　　　　　 1時間あたり　　4,560 円　
　　　　　　　　　　　　　 30分を増す毎に 1,870 円を加算する。
(47)　がんゲノム相談外来料　　 1時間あたり　　5,850 円
　　　　　　　　 　　　　　30分を増す毎に 1,520 円を加算する。
(48)　家族性腫瘍遺伝子検査に係る料金
別表2のとおり
[別表2]
(49)　セカンドオピニオン外来料
1回1時間以内　　　 16,500 円
(50)　死後処置料　　　1件につき　　3,930 円
(51)　B型肝炎訴訟の提訴に必要な医療関係書類等
B型肝炎ウイルス持続感染証明書
　　　　　通院中の患者又は家族　　1通につき　2,200 円
接種痕意見書
　　　　　　　通院中の患者　　　　 1通につき　1,650 円
　　　　　　　上記以外の場合　　　1通につき　4,610 円
B型肝炎ウイルス持続感染者の病態に係る診断書
　　　　　　　通院中の患者　　　　 1通につき　3,850 円
　　　　　　　上記以外の場合　　　1通につき　6,810 円
B型肝炎持続感染検査(HBｓ抗原、ＨＢｃ抗体(ＣＬＩＡ法))　　1回につき　5,760 円
B型肝炎持続感染検査(ＨＢｃ抗体(ＣＬＩＡ法))　　1回につき　4,720 円
B型肝炎母子感染無しの証明検査　　1回につき　5,760 円
B型肝炎父子感染無しの証明検査　　1回につき　5,760 円
HBV分子系統解析検査　　　　　　初回来院時　1回につき　27,870 円
　　　　　　　　　　　　　　　　　2回目以降　1回につき　25,670 円
HBVジェノタイプ判定検査　　　　初回来院時　1回につき　 6,810 円
　　　　　　　　　　　　　　　　　2回目以降　1回につき　 4,610 円
HBVサブジェノタイプ判定検査　　1回につき　15,720 円
(52)　PET-CT検査キャンセル料　　　　　　　　　　　　20,950 円
(53)　緊急避妊剤　レボノルゲストレル錠　　　 1錠につき　　4,900 円
(54)　子宮頸管熟化剤　プロウペス膣用剤　　　1回につき　　21,100 円
(55)　PET-CT検診料　　　　　　　　　　1回につき　 101,000 円
　　リピート料金　　　　　　　　　　　　1回につき　　90,900 円
　　ペア料金　　　　　　　　　　　　　　1回につき　　90,900 円
(56)　PET-CT検診＋腫瘍マーカー検査料　1回につき　 108,000 円
　　リピート料金　　　　　　　　　　　　1回につき　　97,200 円
　　ペア料金　　　　　　　　　　　　　　1回につき　　97,200 円
(57)　がんと生殖カウンセリング外来　　　　　1時間あたり　11,000 円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　30分を増す毎に 5,500 円を加算する。
(58)　卵子凍結術　　1～2個　　　　　　　　　　　　　　　27,300 円
　　　　　　　　3～5個　　　　　　　　　　　　　　　36,700 円
　　　　　　　　6～7個　　　　　　　　　　　　　　　46,100 円
　　　　　　　　8～10個　　　　　　　　　　　　　　　55,500 円
　　　　　　　　11～12個　　　　　　　　　　　　　　　64,900 円
　　　　　　　　13～15個　　　　　　　　　　　　　　　74,400 円
　　　　　　　　16～17個　　　　　　　　　　　　　　　83,800 円
　　　　　　　　18～20個　　　　　　　　　　　　　　　93,200 円
(59)　卵巣組織凍結保存
卵巣凍結　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 224,300 円
卵巣組織溶解　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　78,700 円
卵巣組織凍結保存更新料　　　　　　　　　　　　　　　　14,300 円
(60)　脂肪吸引
脂肪吸引（小範囲）頬、顎、頸部等　　　　　　　　　　　55,000 円
脂肪吸引（小範囲）上腕、前腕、ふくらはぎ等　　　　　　88,000 円
脂肪吸引（中範囲）下腹部、側腹部、上腹部、大腿前部、大腿後部　　　 165,000 円
脂肪吸引（大範囲）　　　　　　　　　　　　　　　　　 330,000 円
(61)　脂肪注入
脂肪注入（小範囲）　　　　　　　　　　　　　　　　　 132,000 円
脂肪注入（中範囲）　　　　　　　　　　　　　　　　　 220,000 円
脂肪注入（大範囲）　　　 　　　　　　　　　　　　　　330,000 円
(62)　マラリア予防薬の投与料金
アトバコン・プログアニル塩酸塩（マラロン配合錠）
　　渡航前後（渡航前2日、渡航後7日）　　　　（9錠） 8,280 円
　　渡航期間中、滞在1日につき　　　　　　　　（1錠）　 500 円
アトバコン・プログアニル塩酸塩（マラロン小児用配合錠）
　　渡航前後（渡航前2日、渡航後7日）
　　　　体重11㎏～20㎏（1回1錠）　　　　　　（9錠） 6,040 円
　　　　体重21㎏～30㎏（1回2錠）　　　　　（18錠） 6,680 円
　　　　体重31㎏～40㎏（1回3錠) 　　　　　（27錠） 8,150 円
　　　（体重40㎏～　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 成人量）
　　渡航期間中、1錠につき　 　　　　　　　　　　　　　　160 円
メフロキン（メファキン「ヒサミツ」錠275）
　　渡航前後（渡航前1週、渡航後4週）　　　　（5錠） 8,030 円
　　渡航期間中、滞在1週につき　　　　　　　　（1錠）　 860 円
ドキシサイクリン（ビブラマイシン錠100mg）
　　渡航前後（渡航前2日、渡航後28日）　　（30錠） 4,410 円
　　渡航期間中、滞在1日につき　　　　　　　　（1錠） 　 20 円
(63)　トキソプラズマIgG avidity検査　　 　　1回につき　　19,880 円
(64)　経口妊娠中絶薬メフィーゴパック　　　81,700 円
(65)　高気圧酸素治療料　個人 1回につき　12,830 円
2　社会保険、社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は、前項に定めるところによるほか、当該法令又は協定等の定めるところによる。
3　前2項の規定にかかわらず、同項の規定により難いものについては、個々の診療等の料金徴収の都度学長が定める。
第3条　入院又は退院当日の特別室使用料は、入院又は退院時の時間にかかわらず1日分の料金とする。
2　転室した日の特別室使用料は、転入した室の料金とする。
第4条　外来患者に係る診療等の料金は原則として当日に前納し、入院患者に係る診療等の料金は毎月1日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし、退院の場合にあっては、退院までの分を退院時に徴収する。
第5条　この規程の施行に必要な事項は別に定める細則による。
附　則
この規程は、昭和47年5月15日から施行する。
附　則(昭和49年3月22日)
この規程は、昭和49年3月22日から施行し、昭和49年2月1日から適用する。
附　則(昭和49年8月26日)
この規程は、昭和49年8月26日から施行し、昭和49年7月1日から適用する。
附　則(昭和49年11月11日)
この規程は、昭和49年11月11日から施行し、昭和49年10月1日から適用する。
附　則(昭和50年3月18日)
この規程は、昭和50年4月1日から施行する。
附　則(昭和50年12月1日)
この規程は、昭和50年12月1日から施行する。
附　則(昭和51年9月1日)
この規程は、昭和51年9月1日から施行し、昭和51年8月1日から適用する。
附　則(昭和51年12月15日)
この規程は、昭和52年1月1日から施行する。
附　則(昭和53年3月30日)
この規程は、昭和53年3月30日から施行し、昭和53年2月1日から適用する。
附　則(昭和53年7月4日)
この規程は、昭和53年7月4日から施行し、昭和53年7月1日から適用する。
附　則(昭和56年5月1日)
この規程は、昭和56年5月1日から施行し、昭和56年4月1日から適用する。
附　則(昭和57年9月1日)
この規程は、昭和57年9月1日から施行する。
附　則(昭和61年6月1日)
この規程は、昭和61年6月1日から施行する。
附　則(平成元年5月12日)
この規程は、平成元年5月12日から施行し、平成元年4月1日から適用する。
附　則(平成3年12月1日)
この規程は、平成3年12月1日から施行し、平成3年10月1日から適用する。
附　則(平成4年6月1日)
この規程は、平成4年6月1日から施行し、平成4年4月1日から適用する。
附　則(平成5年3月24日)
この規程は、平成5年3月24日から施行する。
附　則(平成6年7月14日)
この規程は、平成6年7月14日から施行し、平成6年4月1日から適用する。
附　則(平成6年8月30日)
この規程は、平成6年8月30日から施行し、平成6年8月1日から適用する。
附　則(平成8年7月1日)
この規程は、平成8年7月1日から施行し、第2条第1項イの規定は、平成8年4月1日から適用する。
附　則(平成9年5月15日)
この規程は、平成9年5月15日から施行し、平成9年4月1日から適用する。
附　則(平成9年7月10日)
この規程は、平成9年7月10日から施行し、平成9年4月1日から適用する。
附　則(平成10年3月19日)
この規程は、平成10年3月19日から施行し、平成10年2月1日から適用する。
附　則(平成10年4月23日)
この規程は、平成10年4月23日から施行し、平成10年4月1日から適用する。
附　則(平成11年8月30日)
この規程は、平成11年9月1日から施行する。
附　則(平成12年5月19日)
この規程は、平成12年5月19日から施行し、平成12年4月1日から適用する。
附　則(平成12年6月20日)
この規程は、平成12年6月20日から施行し、平成12年5月1日から適用する。
附　則(平成13年2月1日)
この規程は、平成13年2月1日から施行する。
附　則(平成13年4月6日)
この規程は、平成13年4月6日から施行し、平成13年3月1日から適用する。
附　則(平成14年6月17日)
この規程は、平成14年6月17日から施行し、平成14年4月1日から適用する。
附　則(平成14年9月27日)
この規程は、平成14年9月27日から施行する。ただし、第2条第1項イ及びウの規定は平成14年10月1日から、第2条第1項エの規定は平成14年11月1日から、第2条第1項クの規定は平成14年8月1日から、第2条第1項テの規定は平成14年7月23日からそれぞれ適用する。
附　則(平成15年12月26日)
この規程は、平成16年1月1日から施行する。
附　則(平成16年6月1日)
この規程は、平成16年6月1日から施行する。
附　則(平成17年6月21日)
この規程は、平成17年6月21日から施行し、平成17年7月1日から適用する。
附　則(平成17年10月18日)
この規程は、平成17年10月18日から施行する。
附　則(平成17年12月20日)
この規程は、平成17年12月20日から施行し、平成17年12月1日から適用する。
附　則(平成18年5月16日)
この規程は、平成18年5月16日から施行し、平成18年4月1日から適用する。
附　則(平成18年7月18日)
この規程は、平成18年10月1日から施行する。
附　則(平成19年2月20日)
この規程は、平成19年2月20日から施行し、平成18年10月1日から適用する。
附　則(平成19年4月17日)
この規程は、平成19年4月17日から施行し、平成19年4月1日から適用する。
附　則(平成19年6月19日)
この規程は、平成19年6月19日から施行し、平成19年6月1日から適用する。
附　則(平成19年7月17日)
この規程は、平成19年7月17日から施行し、平成19年7月1日から適用する。
附　則(平成19年9月18日)
この規程は、平成19年9月18日から施行する。
附　則(平成20年4月15日)
この規程は、平成20年4月15日から施行し、平成20年4月1日から適用する。
附　則(平成20年6月17日)
この規程は、平成20年6月17日から施行し、平成20年6月1日から適用する。
附　則(平成20年11月18日)
この規程は、平成20年11月18日から施行し、平成20年11月1日から適用する。
附　則(平成20年12月15日)
この規程は、平成20年12月15日から施行し、平成21年1月1日から適用する。
附　則(平成21年1月20日)
この規程は、平成21年1月20日から施行する。
附　則(平成21年5月19日)
この規程は、平成21年5月19日から施行し、平成21年4月1日から適用する。
附　則(平成21年9月15日)
1　この規程は、平成21年9月15日から施行し、平成21年9月1日から適用する。
2　前項にかかわらず、「CD－R複写料」については、平成21年8月1日から適用する。
附　則(平成21年11月17日)
この規程は、平成21年11月17日から施行し、平成21年11月1日から適用する。
附　則(平成22年3月16日)
この規程は、平成22年4月1日から施行する。
附　則(平成22年4月26日)
この規程は、平成22年4月26日から施行し、平成22年4月1日から適用する。
附　則(平成22年10月19日)
この規程は、平成22年10月19日から施行し、平成22年10月1日から適用する。
附　則(平成22年11月16日)
この規程は、平成22年11月16日から施行し、別表1「1　保険適用外の料金」中(インプラント義歯)の区分については、平成22年10月1日から適用する。
附　則(平成22年12月21日)
この規程は、平成22年12月21日から施行し、平成22年12月1日から適用する。
附　則(平成23年2月15日)
この規程は、平成23年2月15日から施行し、平成23年2月1日から適用する。
附　則(平成23年7月19日)
この規程は、平成23年7月19日から施行し、平成23年7月1日から適用する。
附　則(平成23年9月20日)
この規程は、平成23年9月20日から施行する。
附　則(平成23年10月19日)
この規程は、平成23年10月19日から施行し、平成23年10月1日から適用する。
附　則(平成24年3月21日)
この規程は、平成24年3月21日から施行し、平成24年3月1日から適用する。
附　則(平成24年6月19日)
この規程は、平成24年6月19日から施行し、平成24年7月1日から適用する。
附　則(平成24年10月16日)
この規程は、平成24年10月16日から施行し、平成24年10月1日から適用する。
附　則(平成24年12月18日)
この規程は、平成24年12月18日から施行し、平成24年12月1日から適用する。
附　則(平成25年1月15日)
この規程は、平成25年1月15日から施行し、平成25年1月1日から適用する。
附　則(平成25年3月19日)
この規程は、平成25年3月19日から施行し、平成25年3月15日から適用する。
附　則(平成25年6月18日)
この規程は、平成25年6月18日から施行する。
附　則(平成26年1月21日)
この規程は、平成26年1月21日から施行し、平成26年1月1日から適用する。
附　則(平成26年3月18日)
この規程は、平成26年4月1日から施行する。
附　則(平成26年9月16日)
この規程は、平成26年9月16日から施行する。
附　則(平成26年11月18日)
この規程は、平成26年11月18日から施行し、別表1については平成26年4月1日から適用する。
附　則(平成27年10月20日)
この規程は、平成27年10月20日から施行し、平成27年10月1日から適用する。
附　則(平成28年4月1日)
この規程は、平成28年4月1日から施行する。
附　則(平成28年4月19日)
この規程は、平成28年4月19日から施行する。
附　則(平成28年6月21日)
この規程は、平成28年6月21日から施行する。
附　則(平成28年10月1日)
この規程は、平成28年10月1日から施行する。
附　則(平成29年3月1日)
この規程は、平成29年3月1日から施行する。
附　則(平成29年4月1日)
この規程は、平成29年4月1日から施行する。
附　則(平成30年2月20日)
この規程は、平成30年2月20日から施行する。
附　則(平成30年5月1日)
この規程は、平成30年5月1日から施行する。
附　則(平成30年7月17日)
この規程は、平成30年7月17日から施行し、平成30年4月1日から適用する。
附　則(平成30年9月18日)
この規程は、平成30年9月18日から施行し、平成30年9月1日から適用する。
附　則(平成31年1月15日)
この規程は、平成31年1月15日から施行し、平成31年1月1日から適用する。
附　則(平成31年3月1日)
この規程は、平成31年3月1日から施行する。
附　則(平成31年4月1日)
この規程は、平成31年4月1日から施行する。
附　則(平成31年5月21日)
この規程は、平成31年5月21日から施行する。ただし、改正後の第2条「日本国籍を有さず、かつ日本国内で有効な公的保険を有しない者(外国に生活の本拠を有する者のうち、国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第5条に規定する国民健康保険の被保険者又は同法第6条第1号から第10号までに規定する被保険者等でない者)の診療にあっては20円」に係る規定は、令和2年1月1日から適用する。
附　則(令和元年10月1日)
この規程は、令和元年10月1日から施行する。
附　則(令和元年10月15日)
この規程は、令和元年10月15日から施行する。
附　則(令和2年4月21日)
この規程は、令和2年4月21日から施行する。
附　則(令和2年7月21日)
この規程は、令和2年7月21日から施行する。
附　則(令和2年9月15日)
この規程は、令和2年9月15日から施行する。
附　則(令和2年10月20日)
この規程は、令和2年10月20日から施行する。
附　則(令和3年3月16日)
この規程は、令和3年3月16日から施行する。
附　則(令和3年6月15日)
この規程は、令和3年6月15日から施行する。
附　則(令和3年9月21日)
この規程は、令和3年9月21日から施行する。
附　則(令和4年1月18日)
この規程は、令和4年1月18日から施行する。
附　則(令和4年4月1日)
この規程は、令和4年4月1日から施行する。
附　則(令和4年4月19日)
この規程は、令和4年4月19日から施行し、令和4年4月1日から適用する。
附　則(令和4年4月19日)
この規程は、令和4年4月19日から施行する。
附　則(令和4年10月1日)
1　この規程は、令和4年10月1日から施行する。
2　前項にかかわらず、「子宮頸がんワクチン(シルガード9)」については，令和4年8月1日から適用する。
附　則(令和4年10月18日)
この規程は、令和4年10月18日から施行する。
附　則(令和4年12月1日)
1　この規程は、令和4年12月1日から施行する。
2　前項にかかわらず、「子宮内細菌叢検査2」については、令和4年11月1日から適用する。
附　則(令和5年4月1日)
この規程は、令和5年4月1日から施行する。
附　則(令和5年7月18日)
この規程は、令和5年7月18日から施行する。
附　則(令和5年9月19日)
この規程は、令和5年9月19日から施行する。ただし、「子宮内細菌叢検査」及び「アクトヒブ（乾燥ヘモフィルスb型ワクチン）」については、令和5年9月1日から適用する。
附　則(令和6年2月20日)
この規程は、令和6年2月20日から施行し、「肺炎球菌ワクチン（バクニュバンス）」については令和6年1月15日から適用する。
附　則(令和6年4月1日)
この規程は、令和6年4月1日から施行する。
附　則(令和6年4月16日)
この規程は、令和6年4月16日から施行し、「母体血を用いた出生前遺伝学的検査に係る料金（NIPT）」については令和6年4月1日から適用する。
附　則(令和6年6月1日)
この規程は、令和6年6月1日から施行する。
附　則(令和6年7月16日)
1　この規程は、令和6年7月16日から施行し、令和6年8月1日から適用する。
2　前項にかかわらず、「RSウイルスワクチン（アレックスビー筋注用）」については令和6年7月1日から適用する。
附　則(令和6年10月1日規程第1号)
この規程は、令和6年10月1日から施行する。
附　則(令和6年11月1日)
1　この規程は、令和6年11月1日から施行する。
2　前項にかかわらず、「病衣貸与料」の廃止については令和6年7月1日から、「特別室使用料」については令和7年1月4日からそれぞれ適用する。
附　則(令和6年11月19日)
令和6年11月19日から施行し、RSウイルス母子免疫ワクチン（アブリスボ筋注用）については令和6年10月8日から適用する。
別表1
1　保険適用外の料金
区分金額　円
(予防歯科)
　口腔衛生指導料4,160
　刷掃指導料3,840
　歯面塗布料2,710
　歯面塗布料(家庭管理)4,250
　3DS22,000
　検査料
　口臭検査料(ガスセンサー・官能検査)850
　口臭ガスクロマト検査料5,160
　う蝕のリスク診断I4,290
　う蝕のリスク診断II9,240
　機械的歯面清掃2,760
　口臭カウンセリング料(1時間まで)3,850
　歯並びチェック1,430
　簡易咬合力検査2,090
　唾液量検査3,300
(保存料)
　鋳造歯冠修復料(インレー、アンレー)
　白金加金
　大臼歯35,080
　前歯・小臼歯33,910
　金合金
　大臼歯34,440
　前歯・小臼歯33,480
　チタン(前歯・小臼歯・大臼歯)32,260
　ハイブリッドセラミックレジンインレー30,960
　ボーセレンインレー32,240
　隣接面加算料(1面)10,790
　咬頭被覆料12,600
(口腔機能修復料)
　特殊レジンを用いた修復
　単純(1歯につき)11,220
　複雑(1歯につき)16,060
　ハイブリッドセラミックインレー(スタンダードタイプ)25,300
　直接レジン充填法8,800
　オールセラミックインレー(ハイグレードタイプ)45,760
　診断料
　歯周疾患診断料10,240
　写真診断料5,730
　歯肉テスト料
　(ポケット浸出液定量)11,030
　歯槽骨テスト料
　(形態分岐部)9,340
　習癖テスト料
　(口呼吸・舌習癖)4,830
　う蝕の電気診断料3,770
　処置料
　習慣矯正指導料5,040
　オーラルスクリーン料(装着料含む)29,570
　〃　監視料4,510
　ファルカプラスティー6,190
　トンネリング10,300
　歯根分割11,190
　漂白処置料6,680
　失活歯歯牙漂白(1歯1回分)1,540
　オフィスブリーチング(1歯分)6,680
　ホワイトコート(1歯分)2,100
　ホームホワイトニング
　基本治療(片顎)16,500
　トレー作成(片顎)8,030
　追加ジェル8,250
　ホームブリーチング
　ホームブリーチング(片顎シリンジ4本トレー代含む)33,000
　一年以内の再漂白16,170
　ホームブリーチング(1口腔1セット4回分)31,790
　ホームブリーチング(1口腔1回分)7,940
　歯槽骨欠損修復料(燐酸カルシウム系)18,240
　口腔衛生相談指導料(歯周疾患)10,240
　病的移動歯の復位処置
　床装置によるもの34,420
　アップライトを主にしたもの45,550
　歯の搬出
　磁性アタッチメント応用法29,340
　ノンフィラー型接着レジン応用法7,600
　歯根分割後の分離処置45,550
　細菌検査
　ペリオチイック9,240
　GTR法(選択加算)
　膜(呼吸性膜を含む)29,980
　歯周組織誘導剤35,460
　根管内細菌嫌気性培養検査
　培養検査2,640
　十感受性試験4,840
　歯周病原性菌血清抗体価検査4,840
　歯科ドック専門外来16,830
　プロビジョナルクラウン作製
　基本料金6,280
　1歯あたり2,100
　プロビジョナルクラウン調整(1回につき)
　単純1,880
　複雑(1)3,350
　複雑(2)4,920
(補綴料)
　支台築造料
　白金加金17,410
　金合金16,980
　金パラ銀合金15,680
　チタン15,160
　ファイバ一ポスト10,670
　銀合金6,490
　レジンコア4,290
　ファイバーコア17,490
　全部鋳造冠料
　白金加金65,700
　金合金65,800
　チタン68,100
　貴金属73,330
　金パラ60,500
　前装冠料
　(硬質)レジン前装冠
　白金加金72,840
　金合金71,980
　チタン75,430
　14K61,840
　金パラ59,410
　貴金属78,570
　ハイブリッドセラミック冠
　(硬質)レジン前装冠料準用
　陶歯前装冠
　白金加金79,050
　金合金78,190
　陶材焼付冠81,720
　チタン74,290
　陶材焼付チタン74,960
　貴金属81,720
　金パラ76,480
　陶材焼付前装冠89,050
歯冠継続歯料
　レジン前装金属裏装
　白金加金76,320
　金合金75,460
　チタン72,110
　陶歯前装金属装
　白金加金79,220
　金合金78,350
　チタン74,740
　全部レジン冠
　白金加金76,670
　金合金75,810
　チタン72,250
　全部陶歯冠
　白金加金78,980
　金合金78,120
　チタン74,170
　全部被覆冠(オールセラミック冠含む)
　ジャケット冠陶材83,660
　オールハイブリッドセラミック79,310
　アルミナコーピング陶材焼付105,810
　ジルコニアコーピング陶材焼付111,050
　プロピジョートルレストレーション(アクリルレジン)1歯あたり4,950
　橋体
　前歯部
　レジン前装金属裏装(ハイブリッドセラミック冠を含む)
　白金加金69,350
　金合金68,500
　チタン64,740
　14K69,660
　金パラ67,220
　陶歯前装金属裏装
　白金加金78,970
　金合金78,110
　陶材焼付用合金80,140
　チタン74,500
　陶材焼付用チタン74,650
　臼歯部
　金属
　白金加金64,320
　金合金63,460
　チタン59,560
　陶歯・陶材
　白金加金78,810
　金合金77,960
　陶材焼付用合金83,580
　チタン73,990
　陶材焼付用チタン77,350
　レジン前装金属裏装
　白金加金63,910
　金合金63,140
　チタン59,400
　14K62,690
　金パラ61,050
　前歯・臼歯部
　オールハイブリッドセラミックス75,430
　アルミナコーピング陶材焼付82,760
　ジルコニアコーピング陶材焼付88,000
　硬質レジン前装
　貴金属73,330
　チタン71,240
　金パラ68,100
　ハイブリッドセラミック前装
　貴金属76,480
　チタン72,280
　金パラ71,240
　金属
　貴金属68,100
　チタン62,850
　陶材焼付用合金83,810
仮義歯料
　全部床113,030
　9～14歯欠損床97,110
　1～8歯欠損床81,470
　アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置)59,340
　金属アレルギー検査料(1試料分)3,400
　ろう着料(一か所)
　白金加金7,960
　金合金7,870
　陶材焼付用合金9,690
　アタッチメント11,220
　根面キャップ料
　白金加金18,810
　金合金17,950
　チタン14,870
　隙
　白金加金16,170
　金合金15,960
　チタン15,590
　有床義歯料
　義歯調整(1回当り)1,740
　金属床義歯(維持装置等含む)
　12～14歯欠損床
　白金加金336,980
　金合金322,400
　特殊合金209,590
　チタン合金301,130
　9～11歯欠損床
　白金加金287,410
　金合金272,180
　特殊合金198,210
　チタン合金250,910
　5～8歯欠損床
　白金加金239,320
　金合金224,090
　特殊合金187,100
　チタン合金216,050
　1～4歯欠損床
　白金加金190,510
　金合金175,610
　特殊合金168,890
　チタン合金167,090
　レジン床義歯(人工歯含むが、維持装置は含まない)
　9～14歯欠損178,160
　1～8歯欠損141,740
　ノンクラスプ義歯
　8～14歯欠損88,880
　1～7歯欠損64,680
　特殊義歯料(維持装置含む)
　全部床187,870
　9～14歯欠損151,420
　1～8歯欠損133,430
　軟質裏装材によるリベース料33,670
　軟質裏装義歯(レジン床)
　全部床200,440
　9～14歯欠損160,800
　1～8歯欠損126,210
　ボ一ンアンカードブリッジ義歯
　12～14歯欠損床767,250
　9～11歯欠損床602,470
　5～8歯欠損床439,340
　1～4歯欠損床224,950
　鋳造バー
　白金加金31,390
　金合金29,670
　特殊合金17,810
　チタン合金27,930
鉤
　鋳造鉤
　白金加金25,770
　金合金25,250
　特殊合金23,030
　チタン合金26,880
　屈曲鉤
　白金加金19,550
　特殊合金18,720
　フック・スパー・スティー・レスト料
　鋳造フック・スパー・スティー・レスト
　白金加金16,920
　金合金16,480
　特殊合金14,620
　チタン合金16,520
屈曲フック・スパー・スティー・レスト
　白金加金11,720
臼歯金属歯料
　白金加金20,880
　金合金20,450
　金パラ銀合金19,150
　チタン20,170
　特殊合金20,090
テレスコープクラウン
　白金加金95,270
　金パラ銀合金89,480
可撤式メタルオンレー
　白金加金102,300
　金合金88,880
　金パラ66,330
ミーリング装置(1歯分)
　支台歯91,660
　支台バー・ダミー87,200
特殊義歯修理料21,240
歯冠修復物修理料(特殊レジン使用)1歯につき5,060
義歯調整管理料(1回につき)770
マウスガード(マウスプロテクター)22,500
簡易型マウスガード5,460
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床52,230
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床(分離型)157,150
睡眠時無呼吸用舌前方位整位装置14,670
ラミネートベニア61,950
ダイレクトレジンラミネート15,730
補綴前処置としての残根の挺出26,290
唾液分泌機能検査10,660
嚥下補助床64,020
下顎運動機能検査16,610
金属スプリント(接着性、可撤式含む)
　白金加金243,610
　チタン222,400
　その他の合金165,760
磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定)46,850
インプラント仮封冠(1歯分)11,240
インプラント関連補綴料
　インプラント補綴設計料(1人工歯根につき)87,500
人工歯、アタッチメント(アパッチメントを含む)使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額
　ダイレクトポンティックブリッジ
　カスタマイズされた歯冠用硬質レジン等を使用14,960
　既成人工歯を使用9,790
　ファイバーコア
　直接法14,520
　間接法14,850
　オールセラミック又は陶材ジャケット冠・ブリッジのポンティック85,580
　インプラント体診査・メンテナンス(動揺度)1,430
　鋳造歯冠修復金パラ
　大臼歯16,830
　前歯・小臼歯15,840
　全部鋳造冠金パラ
　大臼歯19,030
　小臼歯17,160
　3／4冠、4／5冠金パラ
　3／4冠金パラ17,930
　4／5冠金パラ19,030
　橋体(臼磁臼歯部金属)金パラ
　大臼歯20,020
　小臼歯19,030
(口腔外科)
　根端充填料2,180
　顎下腺洗浄治療(1回につき)8,250
　便宜抜去
　前歯1,730
　臼歯3,000
　難抜歯5,320
　埋伏歯11,550
　下顎完全埋伏歯(骨性)12,710
　下顎水平埋伏智歯12,710
　歯の移植術(歯根完成歯)20,750
　歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定22,130
　矯正用アンカーインプラント埋入術(A)56,210
　矯正用インプラント材使用加算
　アンカープレート2枚目以上1枚当たり20,790
　アンカースクリュウ4本以上1本当たり4,620
　矯正用アンカーインプラント埋入術(B)38,060
　矯正用アンカーインプラント埋入術(B)(1本につき)10,340
　脱離し別のスクリューをさらに埋入した場合(1本につき)8,140
　発音嚥下補助装置用金属床164,340
　発音嚥下装置の付加料27,380
　発音嚥下補助装置調整料3,630
　インプラント関係手術・入院料等に係るもの
　骨造堤料(人工骨使用)
　1～3歯33,000
　多数歯又は2部位以上39,600
　メンブレン材料メンブレンを使用した場合は、使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額を加算する。
　骨補填材料人工骨を使用した場合は、使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額を加算する。
　骨造堤料(口腔内自家骨使用)
　1～3歯55,000
　多数歯又は2部位以上66,000
　メンブレン材料メンブレンを使用した場合は、使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額を加算する。
　骨造堤料(口腔外自家骨使用)
　1～3歯144,760
　多数歯又は2部位以上172,260
　ソケットリフトインプラント1本につき16,500
　スプリットインプラント1本につき16,500
　メンブレン材料メンブレンを使用した場合は、使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額を加算する。
　自家骨移植術
　簡単なもの(口腔内から)19,030
　困難なもの(口腔外から)100,760
　人工骨移植術(材料代別途)
　非吸収型8,910
　吸収型18,480
　骨補填材料人工骨を使用した場合は、使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額を加算する。
　歯肉切除術4,400
　口腔前庭拡張術31,020
　遊離歯肉移植術8,470
　抜歯後顎堤保存術7,020
人工骨を使用した場合は、使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額を加算する。
　上顎洞底挙上術
　上顎洞底挙上術(人工骨、片側)46,570
　上顎洞底挙上術(人工骨、両側)77,640
　上顎洞底挙上術(採骨を含む)
　上顎洞底挙上術(骨採取口腔内、片側)68,570
　上顎洞底挙上術(骨採取口腔内、両側)99,640
　上顎洞底挙上術(骨採取口腔外、片側)128,700
　上顎洞底挙上術(骨採取口腔外、両側)184,210
　麻酔
　局所麻麻薬アレルギーテスト(1薬剤につき)6,280
　静脈内鎮静法
　1時間まで29,040
　2時間まで40,480
　3時間まで51,920
　全身麻酔
　2時間まで78,870
　2時間30分まで88,770
　3時間まで98,670
　薬剤料及び特定保険医療材料料診療報酬の算定方法の別表第1医科点数表に定める薬剤料及び特定保険医療材料料の点数に10円を乗じて得た額に100分の110を乗じて得た額
　入院料診療報酬の算定方法の別表第2歯科点数表に定める入院基本料及び入院基本料等加算の点数に10円を乗じて得た額に100分の110を乗じて得た額
　食事療養費(12)で得た額
生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準の額に100分の110を乗じて得た額
(小児歯科)
　保隙料
　診断料7,750
　検査料9,360
　装置料
　単純可撤式(片)21,350
　複雑可撤式(片)27,340
　ハンド・ループ13,620
　クラウン・ループ14,480
　クラウン・ループ(鋳造)
　金パラ銀合金44,570
　クラウン・ディスタル・シュー20,450
　クラウン・ディスタル・シュー(鋳造)
　金パラ銀合金54,760
　リンガルアーチ型21,210
調整料
　単純2,290
　複雑5,480
定期観察料10,600
　保隙経過観察料1,210
　小児定期観察料
　簡単な検査を含む4,960
　模型分析料3,190
　主に口腔内検査2,290
　歯列誘導料
　診断料19,370
　検査料20,410
　コンピュータ形態検査料5,390
装置料
　単純22,260
　複雑(1)28,950
　複雑(2)44,390
　保定18,080
異所萌出誘導処置9,820
調整料
　単純2,490
　複雑7,950
経過観察料(複雑)6,280
経過観察料(単純)1,100
歯列誘導相談料4,850
口腔衛生指導料
　小児刷掃指導料720
　母子口腔保健指導料2,420
小児歯面塗布料(1歯～10歯)990
フッ素洗口指導料
　初回990
　2回目以降440
　小児機械的歯面清掃(1／3顎)660
　既製金属冠
　生活歯歯冠形成の場合4,510
　失活歯歯冠形成の場合4,400
(歯科麻酔料)
　局所麻酔薬アレルギーテスト4,760
　表面電極通電療法5,850
　針治療3,770
　針通電療法5,140
　灸2,520
　静脈内鎮静法
　1時間まで29,040
　実施時間が1時間を超えた場合は1時間又はその端数を増すごとに加算11,440
(歯科放射線科)
　CT検査17,640
　CT検査料(両顎)16,390
　〃(片顎)8,250
　小照射野CT撮影料5,060
　模型等CT検査料(1個につき)4,400
　多層断層撮影7,140
　顎関節撮影
　シュラー氏法(4画像)2,890
　眼か関節法(2画像)1,860
　MRI検査21,380
　CT画像再構築処理13,090
　診療情報の提供に係る料金
　頭部X線規格撮影：セファログラフィ(デジタル画像)4,730
　X線画像複製料(デジタル画像)2,200
　パノラマ撮影　(デジタル画像)4,620
　頭部単純撮影　(デジタル画像)4,730
　六ッ切以下(1枚)440
　四ツ切以上(1枚)550
　CR再出(1枚)660
　シンプラントシミュレーション加算料5,940
(矯正料)
　相談料4,850
　基本検査料80,180
　補足検査料82,590
　特殊検査料
　形態検査
　コンピュータ解析検査4,910
　顔貌形態予測11,690
　機能検査
　顎運動機能検査33,460
　生体振動解析12,770
　染色体検査24,830
　分染法加算4,620
　形態異常病因検査9,790
　下顎運動機能検査9,330
　口腔内圧検査23,050
　鼻呼吸抵抗検査5,760
　セットアップモデル41,760
診断料31,470
基本施術料168,540
基本施術料(少数歯)59,190
装置料
　舌側弧線装置(片顎)38,500
　唇側弧線装置(片顎)33,460
　全帯環式矯正装置(片顎)90,650
　ダイレクトボンテイング装置(片顎)
　金属プラケット　90,720
　プラスチックブラケット91,850
　セラミックブラケット102,970
　NiTi使用加算(片顎一回限)8,120
セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎)49,960
インダイレクトボンテイング装置(片顎)108,690
機能的顎矯正装置62,430
機能的顎矯正装置(拡大ネジ付)71,980
床矯正装置(片顎)40,080
拡大床矯正装置(片顎)46,570
Wタイプ拡大装置50,270
急速拡大装置51,760
急速拡大装置(スケルトン型)51,530
ヘッドギアー38,630
チンキャップ31,580
前方牽引装置
　マスクタイプ48,640
　ホルンタイプ51,070
ホールデイングアーチ33,500
リップバンパー32,770
タングクリブ(可撤・固定)43,470
スライディングプレート29,730
オーラルスクリーン22,480
ダイイナミックポジショナー65,120
ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー75,450
可撤式保定装置(片顎)39,940
固定式保定装置(片顎)30,540
FSWリテーナ16,740
リンガルブラケット255,090
リンガルブラケット(カスタムメイド)片顎につき374,000
マウスピース嬌正
　インビザライン(両顎)255,200
　インビザライン・ライト(両顎)169,400
　インビザライン追加リファインメント(片顎)再印象35,200
　インビザラインミッドコースコレクション(治療変更の場合)68,200
　インビザラインリテーナー(片顎)(治療終了後365日まで)16,500
　交換アライナー(片顎)(治療終了後365日まで)14,300
パラタルバー32,670
咬合力検査11,000
調節料6,090
観察料3,880
転医資料料17,950
口腔衛生指導料5,720
装置修理料(共通)各装着料の50パーセント
(インプラント治療)
　相談料2,300
　基本検査料9,280
　基本検査料(デジタル画像)10,370
　顎骨精密検査・植立可否診断
　基本診断料700
　顎骨精密検査・植立可否診断(選択加算)
　紹介状作成3,350
　デンタル検査700
　X線検査(大判4枚)16,850
　X線検査(パントモ1枚)5,510
　ステント作成・調整料
　1～6歯11,370
　7～10歯13,670
　11歯以上19,450
　診断用ベアリングを加えた場合(加算)
　1～6歯3,150
　7～10歯5,240
　11歯以上7,330
　診断用ワックスアップ
　1歯6,410
　1歯増す毎に4,290
　(矯正を伴う)セットアップモデル
　1～6歯6,740
　7～10歯9,050
　11歯以上10,790
　直接顎骨診断料(測定用釘打ち込み)22,620
　サージカルガイド作成料
　1歯64,950
　2～4歯74,380
　5～7歯95,330
　8歯以上100,570
　シミュレーション診断(片顎につき)14,670
　機能訓練用・診査料義歯作成80,580
全身精密検査・診断
　基本診療料700
　全身精密検査・診断(選択加算)
　CT撮影料16,850
　心電図1,730
　血液検査13,410
　歯周病細菌検査9,240
　紹介状作成3,350
サージガイド
　サージガイド料(三次元画像診断設計作成料)
　インプラント　1本の場合47,250
　インプラント　2本の場合53,010
　インプラント　3本の場合58,770
　インプラント　4本の場合64,530
　インプラント　5本の場合70,300
　インプラント　6本の場合76,050
　インプラント　7本以上の場合81,820
　ガイド固定用孔設計9,220
　ガイド追加1個追加ごと9,220
インプラント材植立(一次手術)
基本診療料700
　インプラント材植立料(一次手術)
　1本目(選択)
　インプラント材
　定価25,000円未満141,120
　インプラント材
　定価25,000円以上
　30,000円未満143,430
　インプラント材
　定価30,000円以上146,890
　複数本数埋入加算(2～6本まで、1本当り)
　インプラント材
　定価25,000円未満40,490
　インプラント材
　定価25,000円以上
　30,000円未満42,800
　インプラント材
　定価30,000以上46,260
　複数本数埋入加算(7～10本まで、1本当り)
　インプラント材
　定価25,000円未満46,300
　インプラント材
　定価25,000円以上
　30,000円未満48,650
　インプラント材
　定価30,000以上52,080
　複数本数埋入加算(11本以上1本当り)
　インプラント材
　定価25,000円未満59,380
　インプラント材
　定価25,000円以上
　30,000円未満61,690
インプラント上部構造
　プロビジョナル(シリンダー使用)22,000
　プロビジョナル(シリンダー未使用)11,000
　最終上部構造料(アバットメント、スクリュー等全て含む。)
　1歯につき165,000
　審美加算
　カスタムアバットメント1個につき22,000
　ポンティック料1歯につき110,000
　インプラントオーバーデンチャー料(金属床義歯特殊合金料、補綴設計料、アタッチメント材料代含む。埋入本数に関係なし。)1装置につき440,000
他院にて埋入されているもの
　アバットメント44,000
　プロビジョナル(シリンダー使用)22,000
　プロビジョナル(シリンダー未使用)11,000
　最終1補綴(ポンティックを含む)110,000
　インプラント治療を想定した暫間義歯(欠損歯数・設計に関わらず)33,000
インプラント埋入時、骨の緻密度などの理由により植立途中で断念、同日別のインプラントをさらに使用した場合使用材料の定価に100分の110を乗じた額
上部構造修復までにインプラントが破損又は脱離し別のインプラントをさらに使用した場合使用材料の定価に100分の110乗じた額に処置料9,200円を加算した額
口腔内洗浄料700
口腔外科後処理料700
一次手術後観察料700
インプラント材植立(二次手術)
　基本診療料700
　インプラント材植立料(二次手術)21,380
　治療用アハットメント使用加算(一歯当り)7,390
　口腔内診断料700
　定期観察料1,740
CAD／CAMアバットメント
　ジルコニア59,720
　チタン51,330
　インプラント歯周炎に対する診療
　剥離・掻爬(1歯につき)2,530
　剥離・掻爬及び骨移植(1／3顎につき)27,280
　インプラントメインテナンス
　コース1(洗浄・観察)3,350
　コ一ス2(洗浄・観察・口腔衛生指導)7,230
　コース3(洗浄・観察・口腔衛生指導・PMTC)9,530
メインテナンス
　歯科医師による30分程度の咬合や清掃のチェック3,300
　歯科衛生士によるPMTCを含む1時間程度のメインテナンス6,600
　歯科医師及び歯科衛生士による上部構造撤去を含む1時間30分程度のメインテナンス9,900
【加算項目】
　(診療行為の都度徴収)
　デンタル撮影加算(1枚当り)700
　パノラマ撮影加算(1枚当り)5,510
　スタディモデル(複雑)採得加算580
　アタッチメント(アバットメントを含む)使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額
(インプラント義歯)
　診断書(1歯につき)20,950
　インプラント手術料(1歯につき)157,150
　支持連結装置材料(1歯につき)31,430
　上部構造料(1歯につき)104,760
　メンテナンス料(来院毎)1,050
【加算項目】
　遊離歯肉移植(FGP)･人工骨(GBR膜含む)(1歯につき)52,380
　人工骨(チタンプレート使用)(1歯につき)104,760
　予備上部構造加算(1歯につき)83,810
2　差額徴収の対象となる料金
区分差額徴収額
(保存料、保綴料、小児歯科領域)　使用材料の購入価格から健康保険適用法の規程による療養に要する費用の額の算定方法別表第2歯科診療報酬点数表の第2章第12部第2節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額
鋳造歯冠修復料
　白金加金又は金合金
　前歯
歯冠継続歯科
　白金加金又は金合金
　前歯
3　保険外診療(選定療養)に係る金属総義歯の料金
1床当たりの価格徴収額
白金加金(上顎・下顎)　410,900円　左記に定める1床当たりの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額
金合金(上顎・下顎)　386,900円
特殊合金(上顎・下顎)　188,600円
チタン合金(上顎・下顎)　287,800円
4　保険外診療(選定療養)に係る齲触に罹患している患者の指導管理に関する料金
区分徴収額
フッ化物局所応用　左記に定める価格に100分の110を乗じて得た額
　(1口腔1回につき)　2,100円
別表2
家族性腫瘍遺伝子検査
区分金額　円
HBOCスクリーニング209,330
クイックHBOC242,330
HBOCシングルサイト33,330
追加HBOCスクリーニング143,330
MMRスクリーニング132,330
MMRシングルサイト33,330
追加MMRスクリーニング66,330
APCスクリーニング99,330
APCシングルサイト33,330
追加APCスクリーニング33,330
MEN1スクリーニング99,330
クイックMEN1スクリーニング132,330
MEN1シングルサイト33,330
MEN2スクリーニング39,820
クイックMEN2スクリーニング72,820
MEN2シングルサイト33,330
TP53スクリーニング99,330
TP53シングルサイト33,330
追加TP53スクリーニング33,330
PTENスクリーニング99,330
PTENシングルサイト33,330
追加PTENスクリーニング33,330
MSI(マイクロサテライト不安定性)検査21,230
RETスクリーニング39,820
RB1スクリーニング49,830
RB1シングルサイト33,330