○琉球大学病院保有個人情報等管理規程
| (令和4年10月12日制定) |
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目次
第1章 総則(第1条・第2条)
第2章 管理体制(第3条－第5条)
第3章 教育研修(第6条)
第4章 職員等の責務(第7条)
第5章 保有個人情報の取扱い(第8条－第15条)
第6章 病院情報システムにおける安全の確保等(第16条－第30条)
第7章 情報システム室等の安全管理(第31条・第32条)
第8章 保有個人情報の提供及び業務の委託等(第33条－第35条)
第9章 サイバーセキュリティの確保(第36条)
第10章 安全確保上の問題への対応(第37条・第38条)
第11章 点検の実施等(第39条・第40条)
第12章 苦情への対応(第41条)
第13章 文部科学省との連携(第42条)
第14章 雑則(第43条－第45条)
附則
第1章 総則
(趣旨)
第1条 この規程は、国立大学法人琉球大学保有個人情報等管理規則（以下「規則」という。）第111条の規定に基づき、かつ「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」（平成29年4月個人情報保護委員会、厚生労働省）及び「国立大学附属病院における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」（平成17年2月国立大学附属病院長会議）を踏まえ、琉球大学病院（以下「本院」という。）の保有する医療関係の個人情報、仮名加工情報及び匿名加工情報（以下「個人情報」という。）の適切な管理のための措置に関し、必要な事項を定める。
(定義)
第2条 この規程における用語の定義は、規則第2条の定めるところによる。ただし、「個人情報」については、医療関係の個人情報を対象とし、診療録等の形態に整理されていない場合でも個人情報に該当するものとする。また、当該患者等が死亡した後においても、本院が当該患者等の情報を保存している場合は、個人情報に該当するものとする。
[規則第2条]
2 この規程において、「職員等」とは、以下の号に掲げる者をいう。
(1) 医学部及び本院に勤務する職員
(2) 医学部に在籍する学部学生、大学院生及び研究生
(3) 職員以外の者で診療従事を許可された者
(4) 医学部及び本院に勤務する派遣労働者及び委託職員
第2章 管理体制
(部局等総括保護管理者)
第3条 規則第54条第1項の規定に基づき、病院に、部局等総括保護管理者（以下「総括保護管理者」という。）を置き、琉球大学病院長（以下「病院長」という。）をもって充てる。
2 総括保護管理者は、本院の保有する医療関係の個人情報（以下「保有個人情報」という。）の管理に関して総括する任に当たる。
(保護管理者及び保護担当者)
第4条 本院の各組織（琉球大学病院規程第4条に規定する組織及び上原キャンパス事務部をいう。）に、次のとおり保護管理者及び保護担当者を置く。
| 組織
| 保護管理者
| 保護担当者
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| 診療科
| 各科長
| 保護管理者が指名する組織内の職員
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| 中央診療施設等
| 各部長、センター長及び室長
| 保護管理者が指名する組織内の職員
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| 寄附講座
| 当該講座の教員
| 保護管理者が指名する組織内の職員
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| 薬剤部
| 薬剤部長
| 薬剤部副部長
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| 看護部
| 看護部長
| 各看護部副部長及び各看護師長
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| 事務部
| 各課長
| 各課各係長（専門職員含む）
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2 保護管理者は、当該組織における保有個人情報の適切な管理を確保する任にあたる。保有個人情報を情報システムで取り扱う場合、保護管理者は、当該情報システムの管理者と連携して、その任に当たる。
3 保護担当者は、保護管理者を補佐し、保有個人情報の管理に関する事務を担当する。
(保有個人情報の適切な管理をする委員会)
第5条 保有個人情報の管理に係る重要事項の決定、連絡・調整等は琉球大学病院診療情報提供委員会（以下「診療情報提供委員会」という。）が行う。
第3章 教育研修
第6条 総括保護管理者は、職員等（保護管理者及び保護担当者を含む。）に対し、規則第58条に規定する国立大学法人琉球大学の全学総括保護管理者（以下「全学総括保護管理者」という。）の実施する教育研修への参加の機会を付与するよう配慮する。
[規則第58条]
第4章 職員等の責務
第7条 職員等は、法の趣旨に則り、関連する法令及び規程等の定め並びに総括保護管理者、保護管理者及び保護担当者の指示に従い、保有個人情報を取り扱わなければならない。
第5章 保有個人情報の取扱い
(アクセス制限)
第8条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、保有個人情報にアクセスする権限を有する職員の範囲と権限の内容を、当該職員等が業務を行う上で必要最小限の範囲に限る。
2 アクセス権限を有しない職員等は、保有個人情報にアクセスしてはならない。
3 職員等は、アクセス権限を有する場合であっても、業務上の目的以外で保有個人情報にアクセスしてはならない。
(複製等の制限)
第9条 職員等が業務上の目的で保有個人情報を取り扱う場合であっても、保護管理者は、次に掲げる行為については、当該保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、当該行為を行うことができる場合を限定し、職員等は、保護管理者の指示に従い行う。
(1) 保有個人情報の複製
(2) 保有個人情報の送信
(3) 保有個人情報が記録されている媒体の外部への送付又は持出し
(4) その他保有個人情報の適切な管理に支障を及ぼすおそれのある行為
2 前項の規定にかかわらず、医師が診察中に患者への説明のために行う複製等については、明示された利用目的の範囲内である限り、予め保護管理者により包括的な指示があったものとみなす。
(誤りの訂正等)
第10条 職員等は、保有個人情報の内容に誤り等を発見した場合には、保護管理者の指示に従い訂正等を行う。
(媒体の管理等)
第11条 職員等は、保護管理者の指示に従い、保有個人情報が記録されている媒体を定められた場所に保管するとともに、必要があると認めるときは、耐火金庫への保管、施錠等を行う。また、保有個人情報が記録されている媒体を外部へ送付し又は持ち出す場合には、原則として、パスワード等（パスワード、ICカード、生体情報等をいう。以下同じ。）を使用して権限を識別する機能（以下「認証機能」という。）を設定する等のアクセス制御のために必要な措置を講ずる。
(誤送付等の防止)
第12条 職員等は、保有個人情報を含む電磁的記録又は媒体の誤送信・誤送付、誤交付、又はウェブサイト等への誤掲載を防止するため、個別の事務・事業において取り扱う個人情報の秘匿性等その内容に応じ、複数の職員等による確認やチェックリストの活用等の必要な措置を講ずる。
(廃棄等)
第13条 職員等は、保有個人情報又は保有個人情報が記録されている媒体（端末及びサーバに内蔵されているものを含む。）が不要となった場合には、保護管理者の指示に従い、当該保有個人情報の復元又は判読が不可能な方法により当該情報の消去又は当該媒体の廃棄を行う。
2 前項の場合において、特に、保有個人情報の消去や保有個人情報が記録されている媒体の廃棄を委託する場合（2以上の段階にわたる委託を含む。）には、必要に応じて職員等が消去及び廃棄に立ち会い、又は写真等を付した消去及び廃棄を証明する書類を受け取るなど、委託先において消去及び廃棄等が確実に行われていることを確認する。
(保有個人情報の取扱状況の記録)
第14条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、台帳等を整備して、当該保有個人情報の利用及び保管等の取扱いの状況について記録する。
(外的環境の把握)
第15条 保有個人情報が、外国において取り扱われる場合、当該外国の個人情報の保護に関する制度等を把握した上で、保有個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じなければならない。
第6章 病院情報システムにおける安全の確保等
(アクセス制御)
第16条 保護管理者は、保有個人情報（情報システムで取り扱うものに限る。以下本章（第25条を除く）において同じ。）の秘匿性等その内容に応じて、認証機能を設定する等のアクセス制御のために必要な措置を講ずる。
2 保護管理者は、前項の措置を講ずる場合には、パスワード等の管理に関する定めを整備（その定期又は随時の見直しを含む。）するとともに、パスワード等の読取防止等を行うために必要な措置を講ずる。
(アクセス記録)
第17条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、当該保有個人情報へのアクセス状況を記録し、その記録（以下「アクセス記録」という。）を6月間保存し、及びアクセス記録を定期的に分析するために必要な措置を講ずる。
2 保護管理者は、アクセス記録の改ざん、窃取又は不正な消去の防止のために必要な措置を講ずる。
(アクセス状況の監視)
第18条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容及びその量に応じて、当該保有個人情報への不適切なアクセスの監視のため、保有個人情報を含むか又は含むおそれがある一定量以上の情報が情報システムからダウンロードされた場合に警告表示がなされる機能の設定、当該設定の定期的確認等の必要な措置を講ずる。
(管理者権限の設定)
第19条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、情報システムの管理者権限の特権を不正に窃取された際の被害の最小化及び内部からの不正操作等の防止のため、当該特権を最小限とする等の必要な措置を講ずる。
(外部からの不正アクセスの防止)
第20条 保護管理者は、保有個人情報を取り扱う情報システムへの外部からの不正アクセスを防止するため、ファイアウォールの設定による経路制御等の必要な措置を講ずる。
(不正プログラムによる漏えい等の防止)
第21条 保護管理者は、不正プログラムによる保有個人情報の漏えい、滅失又は毀損の防止のため、ソフトウェアに関する公開された脆弱性の解消、把握された不正プログラムの感染防止等に必要な措置（導入したソフトウェアを常に最新の状態に保つことを含む。）を講ずる。
(情報システムにおける保有個人情報の処理)
第22条 職員等は、保有個人情報について、一時的に加工等の処理を行うため複製等を行う場合には、その対象を必要最小限に限り、処理終了後は不要となった情報を速やかに消去する。
2 保護管理者は、前項に規定する保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて随時、消去等の実施状況を重点的に確認する。
(暗号化)
第23条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、暗号化のために必要な措置を講ずる。
2 職員等は、前項の規定を踏まえ、その処理する保有個人情報について、当該保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、適切に暗号化を行う。
(記録機能を有する機器・媒体の接続制限)
第24条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、当該保有個人情報の漏えい、滅失及び毀損の防止のため、スマートフォン、ＵＳＢメモリ等の記録機能を有する機器・媒体の情報システム端末等への接続の制限（当該機器の更新への対応を含む）等の必要な措置を講ずる。
(端末の限定)
第25条 保護管理者は、保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、その処理を行う端末を限定するために必要な措置を講ずる。
(端末の盗難防止等)
第26条 保護管理者は、端末の盗難又は紛失の防止のため、端末の固定、執務室の施錠等の必要な措置を講ずる。
2 職員等は、保護管理者が必要があると認めるときを除き、端末を外部へ持ち出し、又は外部から持ち込んではならない。
(第三者の閲覧防止)
第27条 職員等は、端末の使用に当たっては、保有個人情報が第三者に閲覧されることがないよう、使用状況に応じて情報システムからログオフを行うことを徹底する等の必要な措置を講ずる。
(入力情報の照合等)
第28条 職員等は、情報システムで取り扱う保有個人情報の重要度に応じて、入力原票と入力内容との照合、処理前後の当該保有個人情報の内容の確認、既存の保有個人情報との照合等を行う。
(バックアップ)
第29条 保護管理者は、保有個人情報の重要度に応じて、バックアップを作成し、分散保管するために必要な措置を講ずる。
(情報システム設計書等の管理)
第30条 保護管理者は、保有個人情報に係る情報システムの設計書、構成図等の文書について外部に知られることがないよう、その保管、複製、廃棄等について必要な措置を講ずる。
第7章 情報システム室等の安全管理
(入退管理)
第31条 保護管理者は、保有個人情報を取り扱う基幹的なサーバ等の機器を設置する室その他の区域（以下「情報システム室等」という。）に立ち入る権限を有する者を定めるとともに、用件の確認、入退室の記録、部外者についての識別化、部外者が立ち入る場合の職員の立会い又は監視設備による監視、外部電磁的記録媒体等の持ち込み、利用及び持ち出しの制限又は検査等の措置を講ずる。また、保有個人情報を記録する媒体を保管するための施設を設けている場合においても、同様の措置を講ずる。
2 保護管理者は、必要があると認めるときは、情報システム室等の出入口の特定化による入退の管理の容易化、所在表示の制限等の措置を講ずる。
3 保護管理者は、情報システム室等及び保管施設の入退の管理について、必要があると認めるときは、立ち入りに係る認証機能を設定し、及びパスワード等の管理に関する定めの整備（その定期又は随時の見直しを含む。）、パスワード等の読取防止等を行うために必要な措置を講ずる。
(情報システム室等の管理)
第32条 保護管理者は、外部からの不正な侵入に備え、情報システム室等に施錠装置、警報装置、監視設備の設置等の措置を講ずる。
2 保護管理者は、災害等に備え、情報システム室等に、耐震、防火、防煙、防水等の必要な措置を講ずるとともに、サーバ等の機器の予備電源の確保、配線の損傷防止等の措置を講ずる。
第8章 保有個人情報の提供及び業務の委託等
(保有個人情報の提供)
第33条 総括保護管理者は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）第69条第2項第3号及び第4号の規定に基づき行政機関及び独立行政法人等以外の者に保有個人情報を提供する場合には、原則として、提供先における利用目的、利用する業務の根拠法令、利用する記録範囲及び記録項目、利用形態等について書面を取り交わす。
2 総括保護管理者は、法第69条第2項第3号及び第4号の規定に基づき行政機関及び独立行政法人等以外の者に保有個人情報を提供する場合には、安全確保の措置を要求するとともに、必要があると認めるときは、提供前又は随時に実地の調査等を行い、措置状況を確認してその結果を記録するとともに、改善要求等の措置を講ずる。
3 保護管理者は、法第69条第2項第3号の規定に基づき行政機関又は独立行政法人等に保有個人情報を提供する場合において、必要があると認めるときは、前2項に規定する措置を講ずる。
(業務の委託等)
第34条 保有個人情報に携わる業務を外部に委託する場合には、個人情報の適切な管理を行う能力を有しない者を選定することがないよう、必要な措置を講ずる。また、契約書に、次に掲げる事項を明記するとともに、委託先における責任者及び業務従事者の管理及び実施体制、個人情報の管理の状況についての検査に関する事項等の必要な事項について書面で確認する。
(1) 個人情報に関する秘密保持、目的外利用の禁止等の義務
(2) 再委託（再委託先が委託先の子会社（会社法（平成17年法律第86号）第2条第1項第3号に規定する子会社をいう。）である場合も含む。本条第1項及び第4項において同じ。）の制限又は事前承認等再委託に係る条件に関する事項
(3) 個人情報の複製等の制限に関する事項
(4) 個人情報の安全管理措置に関する事項
(5) 個人情報の漏えい等の事案の発生時における対応に関する事項
(6) 委託終了時における個人情報の消去及び媒体の返却に関する事項
(7) 法令及び契約に違反した場合における契約解除、損害賠償責任その他必要な事項
(8) 契約内容の遵守状況についての定期的報告に関する事項及び委託先における委託された個人情報の取扱状況を把握するための監査等に関する事項（再委託先の監査等に関する事項を含む。）
2 保有個人情報等の取扱いに係る業務を外部に委託する場合には、取扱いを委託する個人情報の範囲は、委託する業務内容に照らして必要最小限とする。
3 保有個人情報の取扱いに係る業務を外部に委託する場合には、委託する保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、委託先における個人情報の管理の状況について、年1回以上の定期的検査等により確認する。
4 委託先において、保有個人情報の取扱いに係る業務が再委託される場合には、委託先に第1項の措置を講じさせるとともに、再委託される業務に係る保有個人情報の秘匿性等その内容に応じて、委託先を通じて又は本院自らが第2項の措置を実施する。保有個人情報の取扱いに係る業務について再委託先が再々委託を行う場合以降も同様とする。
5 保有個人情報の取り扱いに係る業務を派遣労働者によって行わせる場合には、労働者派遣契約書に秘密保持義務等個人情報の取扱いに関する事項を明記する。
(その他)
第35条 保有個人情報を提供又は業務委託する場合には、漏えい等による被害発生のリスクを低減する観点から、提供先の利用目的、委託する業務の内容、保有個人情報の秘匿性等その内容などを考慮し、必要に応じ、特定の個人を識別することができる記載の全部又は一部を削除し、又は別の記号等に置き換える等の措置を講ずる。
第9章 サイバーセキュリティの確保
(サイバーセキュリティに関する対策の基準等)
第36条 個人情報を取り扱い、又は情報システムを構築し、若しくは利用するに当たっては、サイバーセキュリティ基本法第26条第1項第2号に掲げられたサイバーセキュリティに関する対策の基準等を参考として、取り扱う保有個人情報等の性質等に照らして適正なサイバーセキュリティの水準を確保する。
第10章 安全確保上の問題への対応
(事案の報告及び再発防止措置)
第37条 保有個人情報の漏えい等安全確保の上で問題となる事案又は問題となる事案の発生のおそれを認識した場合に、その事案等を認識した職員等は、直ちに当該保有個人情報を管理する保護管理者に報告する。
2 保護管理者は、被害の拡大防止又は復旧等のために必要な措置を速やかに講ずる。ただし、外部からの不正アクセスや不正プログラムの感染が疑われる当該端末等のＬＡＮケーブルを抜くなど、被害拡大防止のため直ちに行い得る措置については、直ちに行う（職員等に行わせることを含む。）ものとする。
3 保護管理者は、事案の発生した経緯、被害状況等を調査し、総括保護管理者に報告し、総括保護管理者は全学総括保護管理者に報告する。ただし、特に重大と認める事案が発生した場合には、直ちに総括保護管理者に当該事案の内容等について報告し、報告を受けた総括保護管理者は、全学総括保護管理者に報告する。
4 全学総括保護管理者は、前項の規定に基づく報告を受けた場合は、事案の内容等に応じて当該事案の内容、経緯、被害状況等を学長に速やかに報告する。
5 全学総括保護管理者は、事案の発生した原因を分析し、再発防止のために必要な措置を講ずる。
(公表等)
第38条 全学総括保護管理者は、事案の内容、影響等に応じて、事実関係及び再発防止策の公表、当該事案に係る保有個人情報の本人への対応等の措置を講ずる。
2 全学総括保護管理者は、公表を行う事案については、当該事案の内容、経緯及び被害状況等について、速やかに個人情報保護委員会に情報提供を行う。
第11章 点検の実施等
(点検)
第39条 保護管理者は、本院の各組織における保有個人情報の記録媒体、処理経路、保管方法等について、定期に及び必要に応じ随時に点検を行い、必要があると認めるときは、その結果を総括保護管理者に報告する。
2 総括保護管理者は、前項の点検結果について、必要があると認めるときは、全学総括保護管理者に報告する。
(評価及び見直し)
第40条 全学総括保護管理者、総括保護管理者及び保護管理者は、点検又は規則第108条に定める監査の結果等を踏まえ、実効性等の観点から保有個人情報の適切な管理のための措置について評価し、必要があると認めるときは、その見直し等の措置を講じる。
[規則第108条]
第12章 苦情への対応
第41条 保護管理者は、個人情報の取扱いに関する苦情について、迅速かつ適切に対応できるよう体制整備を行う。
第13章 文部科学省との連携
第42条 本院は、「個人情報の保護に関する基本方針」（平成16年4月2日閣議決定）4を踏まえ、文部科学省と緊密に連携して、その保有する個人情報の適切な管理を行う。
第14章 雑則
第43条 本院の保有個人情報の管理に関し、この規程に定めのないものについては、規則その他関係法令に定めるところによる。
(雑則)
第44条 この規程に定めるもののほか、本院の保有個人情報の管理に関し必要な事項は、病院長が別に定める。
(改廃)
第45条 この規程の改廃は、診療情報提供委員会の議を経て病院長が行う。
附 則
1 この規程は、令和4年10月12日から施行し、令和4年4月1日から適用する。
2 琉球大学病院の保有する個人情報及び非識別加工情報等の適切な管理のための措置に関する規程(平成17年4月19日制定)は、廃止する。